Chi tiết
Được đăng: 15 Tháng 1 2018
Option 1: “Quy tắc 4Đ” trong lựa chọn kháng sinh an toàn và hợp lý
Option 2: Lựa chọn kháng sinh dưới góc độ của dược lâm sàng
Việc sử dụng kháng sinh tràn lan đang khiến nhân loại phải trả giá khi tình trạng kháng thuốc tăng ở mức báo động. Để kháng sinh vẫn còn phát huy tác dụng trong điều trị nhiễm khuẩn, việc lựa chọn, sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý đóng vai trò then chốt.
30% bệnh nhi có vi khuẩn kháng thuốc tại Bệnh viện Nhi Trung ương[1] - con số báo động về tình trạng sử dụng kháng sinh bất hợp lý tại Việt Nam. Chúng ta cần nâng cao tầm quan trọng về việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý.
Bài phỏng vấn dưới đây với PGS. TS. DS. Nguyễn Hoàng Anh, Giám đốc Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và theo dõi ADR, Trưởng bộ môn Dược, trường Đại học Dược Hà Nội, sẽ bàn rõ hơn về vấn đề này dưới góc độ của dược lý, dược lâm sàng.
PGS có thể chia sẻ thêm về tình trạng sử dụng kháng sinh hiện nay không?
Trong quá trình nghiên cứu tình trạng sử dụng kháng sinh trên thực tế, chúng tôi thấy có 2 điểm cần rút kinh nghiệm nhiều nhất là: tác dụng phụ của thuốc và thái độ của nhân viên bán thuốc đối với kháng sinh.
Tác dụng phụ liên quan đến kháng sinh rất đa dạng, từ mức độ nhẹ như phát ban, mề đay, mẩn ngứa, cho đến các trường hợp nặng như phát ban toàn thân, loét các hốc tự nhiên, và nghiêm trọng nhất là sốc phản vệ cũng được ghi nhận khá nhiều tại Việt Nam. Khi phân tích những ca này, chúng tôi thấy có rất nhiều trường hợp có thể tránh được nếu như bệnh nhân chú ý hơn đến tiền sử dùng thuốc, dị ứng của bản thân và không tự ý dùng thuốc hay mua thuốc kháng sinh ngoài hiệu thuốc.
Mặt khác, các nghiên cứu thực hiện với chính các nhân viên ở nhà thuốc cho thấy kiến thức của họ còn tương đối hạn chế về việc lựa chọn kháng sinh hợp lý, tương tác thuốc, tác dụng phụ của thuốc cũng như những dặn dò cần thiết cho bệnh nhân.
Như vậy theo quan điểm của ông thì việc lựa chọn kháng sinh cần thực hiện như thế nào cho phù hợp?
Lựa chọn kháng sinh cần đảm bảo hợp lý và an toàn, nên có “4 chữ Đ” chúng ta cần hướng tới là: đúng thuốc, đủ liều, đủ thời gian và đúng cách. Cụ thể, chọn kháng sinh không nên dựa vào thế hệ cũ - mới, hoặc giá thành của thuốc, mà quan trọng nhất là kháng sinh được lựa chọn phải có phổ tác dụng tác dụng trên vi khuẩn nghi ngờ gây bệnh, thấm được vị trí nhiễm khuẩn và phù hợp với cơ địa người bệnh. Về liều dùng, nếu thiếu sẽ không đạt hiệu quả điều trị và khơi mào cho vi khuẩn kháng thuốc, còn nếu quá cao thì gây ra các tác dụng phụ. Thời gian dùng kháng sinh cũng không thể ngắn quá hay dài quá. Cuối cùng là phải luôn theo dõi, đánh giá đúng cách trong quá trình điều trị về phác đồ điều trị, các tác dụng không mong muốn, để điều chỉnh kịp thời.
Theo PGS.TS.DS Nguyễn Hoàng Anh, lựa chọn kháng sinh cần đảm bảo “quy tắc 4Đ”: đúng thuốc, đủ liều, đủ thời gian và đúng cách.
Việc phối hợp nhiều kháng sinh có nên hay không thưa ông?
Không cần phải phối hợp nhiều loại kháng sinh khi không cần thiết. Việc phối hợp này chỉ được ưu tiên trong các trường hợp như: khi điều trị kinh nghiệm [tức không biết căn nguyên gây bệnh nhưng nhiễm khuẩn thấy trên bệnh nhân là rất nặng đòi hỏi phải có phác đồ đúng ngay từ đầu], trên những nhiễm khuẩn nghi ngờ có vai trò của nhiều loại vi khuẩn khác nhau [đa khuẩn], trên những bệnh nhân có tiên lượng nặng, có cơ địa xấu và nhiều bệnh mắc kèm theo.
Ông có lời khuyên gì dành cho bệnh nhân và nhân viên y tế về việc hạn chế tình trạng đề kháng kháng sinh?
Đối với nhân viên y tế, quan trọng là phải lựa chọn đúng kháng sinh. Đã điều trị nhiễm trùng là phải đánh thật nhanh và mạnh, do đó các y bác sĩ cần tuân thủ nguyên tắc lựa chọn kháng sinh đúng dựa trên phổ tác dụng, đặc tính dược động học của kháng sinh và cơ địa của bệnh nhân, ưu tiên sử dụng những kháng sinh còn nhạy cảm với vi khuẩn, nếu cần thiết thì phải phối hợp kháng sinh hợp lý, chế độ liều luôn phải đảm bảo để tránh kháng thuốc.
Về phía bệnh nhân, cần tuân thủ phác đồ điều trị, không tự ý mua, sử dụng kháng sinh khi chưa có chỉ định của bác sĩ, và cần theo dõi thường xuyên hiệu quả sử dụng, các tác dụng không mong muốn, báo lại cho bác sĩ để có hướng điều chỉnh phù hợp.
Xin cám ơn ông.
Hưởng ứng lời kêu gọi của WHO nhân tuần lễ Đề kháng kháng sinh Toàn cầu, VPĐD GlaxoSmithKline Pte Ltd tại Tp.HCM phối hợp cùng Hội Hô hấp Tp.HCM thực hiện chương trình giáo dục sức khỏe cộng đồng, nhằm cung cấp kiến thức cũng như nâng cao nhận thức trong cộng đồng về sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm thiểu tình trạng đề kháng kháng sinh.
REFERENCES
1. //dantri.com.vn/suc-khoe/khang-khang-sinh-o-viet-nam-cao-nhat-the-gioi-20171113070319572.htm
[1] //dantri.com.vn/suc-khoe/khang-khang-sinh-o-viet-nam-cao-nhat-the-gioi-20171113070319572.htm
>Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị.
Các nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị hợp lý:
1. Nguyên tắc 1: Chỉ sử dụng kháng sinh thật sự bị bệnh nhiễm khuẩn.
2. Nguyên tắc 2: Dùng kháng sinh càng sớm càng tốt.
3. Nguyên tắc 3: Lựa chọn kháng sinh hợp lý.
4. Phối hợp kháng sinh, chỉ phối hợp kháng sinh khi thật cần thiết.
5. Nguyên tắc 5: Dùng kháng sinh đủ liều và đúng thời gian quy định.
Phòng ngừa bằng thuốc kháng sinh phải thật hợp lý.
Tác nhân gây nhiễm khuẩn có thể là vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng… Chỉ dùng kháng sinh khi tác nhân gây bệnh là vi khuẩn, không dùng khi nhiễm nấm.
Khẳng định là nhiễm khuẩn [dựa vào triệu chứng lâm sàng]: sốt ≥ 390C là dấu hiệu điển hình, nhưng cũng có trường hợp chỉ sốt nhẹ như bệnh nhân suy giảm miễn dịch, người già…
Nhưng sốt do virus thủy đậu, quai bị, sốt xuất huyết, bại liệt cũng sốt cao.
Xác định có vi khuẩn xâm nhập qua khám lâm sàng và cận lâm sàng như công thức máu, tốc độ máu lắng…, cấy tìm vi khuẩn gây bệnh [Chẩn đoán xác định].
Dùng kháng sinh sớm vì lúc đó vi khuẩn chịu tác dụng của thuốc là tốt nhất.
*Sử dụng thuốc kháng sinh theo phổ tác dụng, dược động học:
Nhiễm khuẩn đã được xác định thì dùng kháng sinh phổ hẹp, ít độc tính.
* Sử dụng kháng sinh theo độ nhạy của vi khuẩn:
Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ là tốt nhất. Khi chưa có kháng sinh đồ thì dùng kháng sinh bằng định hướng mầm bệnh theo vị trí nhiễm khuẩn.
* Sử dụng kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn.
– Nắm chắc các đặc điểm dược động học của kháng sinh mới có thể lựa chọn thuốc có hoạt lực cao với vi khuẩn và khuếch tán vào ổ nhiễm tốt.
Ví dụ: Vào mật: Ampicillin, Tetracyclin, cefoperazol…
Vào xương – khớp nhiều: Lincomycin. Rifampicin, clindamycin…
Vào tiết niệu: Tobramycin, spectinomycin, ciprfloxacin…
Vào dịch não tủy: Penicillin, Chloramphenicol, Co – trimoxazol…
– Khó đạt được cả 2 mục tiêu trong lựa chọn thuốc, thường ưu tiên chọn loại có hoạt lực cao, còn nếu khả năng thấm thuốc vào ổ nhiễm khuẩn ít thì người ta có thể đưa thẳng thuốc vào ổ nhiễm khuẩn [nếu có thể được].
VD: Dùng kháng sinh bôi tại chỗ, khí dung dùng điều trị nhiễm khuẩn tai – mũi – họng.
* Nguyên tắc sử dụng kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân.
– Lựa chọn kháng sinh theo cá thể và tình trạng bệnh lý đi kèm.
– Trẻ em và người cao tuổi: Chức năng gan thận chưa hoàn chỉnh hoặc bị suy giảm. Người già tỷ lệ dị ứng kháng sinh cao do bị nhiều bệnh, dùng nhiều thuốc, dễ gây độc.
– Với phụ nữ có thai: Cân nhắc việc dùng kháng sinh khi nhiễm khuẩn nặng. Sự cân nhắc luôn ưu tiên hướng về người mẹ, tránh tuyệt đối các loại thuốc có độc tính cao.
– Với người suy thận: Giám sát nồng độ thuốc kháng sinh trong máu là tốt nhất [khó thực hiện]. Chú ý loại thuốc chứa Na+ gây giữ muối nước.
– Người suy gan: Chọn loại thuốc kháng sinh ít chuyển hóa qua gan như các aminosid, penicillin…
– Với người cơ địa dị ứng: Dùng các kháng sinh tổng hợp, bán tổng hợp ít dị ứng hơn các sản phẩm chiết từ môi trường nuôi cấy vi sinh, có thể dị ứng chéo.
* Chọn dạng thuốc thích hợp – Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý trong điều trị
Dựa vào động lực học, vị trí tác dụng của thuốc và tình trạng nhiễm khuẩn.
Kháng sinh tại chỗ dễ gây kích ứng hoặc kháng thuốc. Thường dùng kháng sinh tại chỗ với nhiễm khuẩn mắt – mũi – tai – họng…
Phối hợp kháng sinh nhằm nới rộng phổ tác dụng, tăng hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ kháng thuốc.
Hiện nay có nhiều kháng sinh phổ rộng hoặc đã có phối hợp sẵn. Không khuyến khích phối hợp để tránh tương tác bất lợi, tương kị và sai lầm có thể gặp khi phối hợp.
Chỉ phối hợp khi cần thiết như điều trị kéo dài, nhiễm khuẩn nặng hoặc trên chủng vi khuẩn đã kháng kháng sinh mạnh…
* Chỉ định phối hợp kháng sinh:
– Nhiễm 2 hoặc nhiều vi khuẩn cùng một lúc. Nhiễm khuẩn nặng chưa rõ nguyên nhân.
– Áp dụng tác dụng hiệp đồng của thuốc kháng sinh trong một số trường hợp đặc biệt.
VD: Penicillin + Streptomycin. Sulfamid +Trimethoprim…
– Phòng ngừa được sự xuất hiện của vi khuẩn kháng kháng sinh.
* Nguyên tắc của phối hợp thuốc kháng sinh:
– Kháng sinh nhóm I [diệt khuẩn]: như β lactam, aminosid, polypeptid, vancomycin…
– Kháng sinh nhóm II [kìm khuẩn]: Tetracyclin, cloramphenicol, macrolid, lincomycin…
– Kết hợp các thuốc kháng sinh nhóm I với nhóm II gây tác dụng đối kháng.
– Kết hợp các thuốc kháng sinh trong cùng nhóm I sẽ có tác dụng cộng hoặc tăng mức.
– Kết hợp các thuốc kháng sinh trong cùng nhóm II sẽ chỉ có tác dụng cộng.
* Nhược điểm của phối hợp thuốc kháng sinh.
– Phối hợp thuốc kháng sinh không đúng sẽ làm giảm tác dụng [hiệp đồng đối kháng]. Làm tăng độc tính của thuốc hoặc gây kháng thuốc và giá thành điều trị cao.
– Hiện nay không khuyến khích phối hợp thuốc kháng sinh vì đã có thuốc kháng sinh phổ rộng.
Đủ liều để đủ nồng độ và ổn định lượng kháng sinh trong máu. Dùng liều có tác dụng ngay từ đầu. Không dùng tăng dần để tránh quen thuốc [trừ thương hàn].
– Thời gian dùng thuốc kháng sinh: Đến hết nhiễm khuẩn [bệnh nhân hết sốt, ăn ngủ tốt,..] và thêm 2 – 3 ngày nữa [người bình thường], 5 – 6 ngày nữa với người suy giảm miễn dịch.
– Độ dài đợt điều trị: Tùy nhiễm khuẩn. Nhẹ là 7 – 10 ngày hoặc dài hơn trên các nhiễm khuẩn mà kháng sinh khó thâm nhập vào như màng não, xương, tim… Nhiễm khuẩn khớp háng dùng 3 – 6 tháng, nhiễm khuẩn lao điều trị tới 8 tháng…
– Số lần dùng trong ngày tùy mục đích điều trị và tùy thời gian bán hủy của thuốc kháng sinh.
– Liệu trình chớp nhoáng: Một số nhiễm khuẩn sinh dục – tiết niệu cấp chưa có biến chứng như viêm bàng quang, viêm niệu đạo hoặc lậu cấp…nên dùng nhóm kháng sinh thải mạnh qua thận, thời gian tác dụng ngắn nhưng có hoạt lực cao ở đường niệu sinh dục.
– Liệu trình một liều [1 lần]: Dùng kháng sinh có thời gian bán hủy dài [vài ngày hoặc vài tuần], có nồng độ tập trung cao và duy trì ở nơi nhiễm khuẩn.
Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh trong dự phòng.
* Phòng chống bội nhiễm trong một số phẫu thuật nhiều nguy cơ nhiễm khuẩn.
– Nhất thiết phải đưa kháng sinh trước đặt dao nhưng không sớm hơn 2 giờ trước khi mổ.
– Chọn kháng sinh phổ rộng để tác dụng được trên các tác nhân gây nhiễm khuẩn hay gặp trong loại phẫu thuật đó.
– Chọn kháng sinh loại có thời gian bán hủy dài để giảm số lần đưa thuốc và nếu rẻ tiền thì tốt.
– Độ dài của đợt dùng thuốc: Không quá 24 giờ sau mổ. Đa số chỉ 1 – 2 liều là đủ.
* Phòng nguy cơ viêm nội tâm mạc do liên cầu trong bệnh thấp khớp.
Dùng dạng thuốc kháng sinh tác dụng kéo dài [dựa vào dược động học].
Các nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh, nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý.