NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP
1. TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC BIẾN SỐ
Sự mô tả hoàn chỉnh, đầy đủ và chính xác về một vấn đề sức khỏe chưa nêu lênđược mối quan hệ Nhân - Quả, nhưng có thể gợi ý nên một giả thuyết có giá trị vềnguyên nhân của một hiện tượng.Mối quan hệ Nhân - Quả trong y học có thể hiểu theo nhiều nghĩa:- Các yếu tố có thể là nguyên nhân của bệnh;- Các yếu tố có thể là nguồn gốc của tình trạng sức khỏe mong muốn;- Các trị liệu, các chương trình sức khỏe cộng đồng nhằm điều trị khỏi bệnhhay cải thiện tình trạng sức khỏe;- Các can thiệp dự phòng [bằng vaccin, thuốc.vv...] ngăn ngừa sự xuất hiện cáctrường hợp bệnh mới.Ta phải nghiên cứu yếu tố “Nhân” trong mối quan hệ nhân quả này. Nguyên tắccủa nghiên cứu căn nguyên chủ yếu dựa trên tiến trình so sánh; so sánh sự khác nhaucủa các quan sát trong một hay nhiều cuộc điều tra về vấn đề quan tâm. Những kỹ thuật chính xác, đáng tin cậy của các bước tiến hành trong các nghiêncứu loại này chỉ mới được phát triển trong vài chục năm nay. Để tìm hiểu căn nguyêncủa một bệnh trong quần thể, người ta so sánh các nhóm đối tượng khác nhau: có hoặckhông có liên quan tới bệnh [có bệnh hoặc không có bệnh]; có hoặc không có liênquan tới yếu tố nghi ngờ [phơi nhiễm hoặc không phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu].Sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa hai biến số nghiên cứu [yếu tố nghiêncứu và bệnh nghiên cứu] chưa đủ để xác lập nên mối quan hệ nhân quả. Sự tương quanđó có thể là một sự tình cờ. Mối quan hệ nhân quả chỉ được xác lập bằng việc thiết kếvà tiến hành một nghiên cứu dựa trên một giả thuyết có thể chấp nhận được và phải cóđủ lý luận chặt chẽ, điều này vượt khỏi khả năng của toán thống kê. Mối tương quan
Yếu tố - Bệnh
có thể thay đổi: xem sơ đồ 7.1.Ví dụ: Nghiên cứu tìm mối tương quan giữa bệnh béo phì [diễn biến tăng dầntheo thời gian trong mấy chục năm nay] và các yếu tố khác nhau của môi trường. Bệnhkhông kết hợp thống kê với diễn biến của nhiệt độ không khí trung bình hàng năm [là biến số độc lập]. Nhưng bệnh có kết hợp thống kê với các yếu tố: tai nạn giao thông,việc bán các hàng hóa tiêu dùng bằng nylon, sản xuất và bán tivi, xe hơi. Việc tiêu thụcác thực phẩm giàu calories cũng tăng lên cùng với sự tăng lên của các yếu tố tâm lý[xung đột xã hội.vv...] và tăng lên số chỗ làm việc chỉ ở tư thế ngồi.Tai nạn giao thông và việc bán các mặt hàng tiêu dùng bằng nylon tăng lên kếthợp với bệnh béo phì không phải là kết hợp căn nguyên [ngay cả khi có kết hợp thốngkê rất chặt chẽ].Việc tăng bán tivi, ô tô, tăng chỗ làm việc chỉ ở tư thế ngồi và các yếu tố tâm lýcó thể có mối quan hệ nhân quả với bệnh béo phì vì giảm tiêu hao năng lượng [ô tô,tivi, ngồi làm việc] hoặc liên quan đến sự tương tác trong điều hòa thần kinh - nội tiết.Các yếu tố đó kết hợp với bệnh béo phì được coi là yếu tố gián tiếp. Tăng khẩu phần bằng các thực phẩm giàu calories là yếu tố trực tiếp.Tính chặt chẽ của một sự quan hệ tùy thuộc vào sự hiểu biết của chúng ta vềtiến trình nghiên cứu.
81
Một sự phân tích nhân quả có thể được dựa trên các nghiên cứu quan sát hoặctrên các nghiên cứu thực nghiệm.
Sơ đồ 7.1: Sự kết hợp giữa các biến số
2. GIẢ THUYẾT DỊCH TỄ HỌC
Từ các hiểu biết có trước [qua tài liệu, kinh nghiệm bản thân...] về một vấn đềsức khỏe, có thể dẫn tới việc hình thành một giả thuyết nhân quả, là điểm xuất phátcủa một nghiên cứu phân tích.Giả thuyết là một sự đề xuất nhằm giải thích các hiện tượng sức khỏe, đượcchấp nhận tạm thời trước khi được kiểm tra bằng các phương pháp nghiên cứu thựcnghiệm hay bằng các phương pháp khác, có thể được chấp nhận hoặc bị bác bỏ saunghiên cứu.Phải hiểu rằng, quá trình nghiên cứu nhân quả không phải là theo một đườngthẳng: Từ mô tả - đến phân tích - đến thực nghiệm, mà sự phân tích ngược lại có thểdẫn đến những mô tả bổ sung hòan chỉnh hơn, hoặc dẫn đến việc hình thành giảthuyết mới và là cơ sở cho một nghiên cứu thực nghiệm mới. Quá trình này được coinhư là một sự tuần hòan một vòng hay nhiều vòng.Một giả thuyết nhân quả có sức thuyết phục phải có cơ sở khoa học vững chắcvề bệnh, phải quan tâm tới tất cả các hình thái của bệnh trong quần thể, phải xét tới tất
82
BỆNHYẾU TỐ
ĐỘC LẬP[Không có kết hợp thống kê ]
TƯƠNG QUAN CÓ CƠ SỞ CỦATOÁN THỐNG KÊ
KẾT HỢP KHÔNGPHẢI CĂN NGUYÊN
KẾT HỢPNHÂN QUẢ
ĐỘC LẬPCÓ SAI SỐ
GIÁN TIẾPTRỰC TIẾP
cả các yếu tố có thể là căn nguyên, có thể là yếu tố thuận lợi cho quá trình xuất hiện,lan tràn, tồn tại bền vững của bệnh trong sinh cảnh; phải xét tới các giai đọan trên mộttrường hợp bị bệnh [ủ bệnh, tòan phát, khỏi, chết.vv...] và xét tới các biện pháp kiểmsóat bệnh [điều trị, dự phòng bằng thuốc, bằng vaccin, tẩy uế, diệt côn trùng.vv...] vàgiả thuyết đó thường phải được hình thành từ các quan sát đồng thời, phối hợp củanhiều môn khoa học khác nhau [lâm sàng, dịch tễ học, vi sinh vật, môi trường.vv...]Một giả thuyết mang tính khoa học phải có thể được kiểm tra bằng nghiên cứuquan sát và tốt nhất là bằng nghiên cứu thực nghiệm. Ngoài các yêu cầu đó, theo Buck, một giả thuyết mới phải thỏa mãn một trongcác yêu cầu sau đây:- Nó cho phép tiên đóan chính xác hơn;- Nó giải thích nhiều quan sát trước đây;- Nó cung cấp nhiều chi tiết hơn về các nhận xét trước đây;- Nó có thể được áp dụng trong các trường hợp mà giả thuyết trước đây đã thất bại;- Nó gợi ý cách tiếp cận mới [một tiên đóan mới] mà các giả thuyết trước đâychưa quan tâm tới;- Nó thiết lập được sự tương quan giữa các hiện tượng - các hiện tượng trướcđây được coi là không có quan hệ với nhau.- Theo Mac Mahon: Dựa trên một số nhận xét sau đây để có thể hình thành mộtgiả thuyết về mối quan hệ nhân quả.
2.1. Xét trên sự khác biệt
Tần số mắc bệnh khác biệt nhau trong hai tình huống, tương đương với sự khác biệt của yếu tố. Ví dụ: thấy có bệnh đường hô hấp ở thành phố có không khí bị ônhiễm và thấy không có bệnh đường hô hấp ở thành phố có không khí không bị ônhiễm. Một giả thuyết có thể được đặt ra là: rất có thể không khí bị ô nhiễm là nguyênnhân gây nên bệnh đường hô hấp.
2.2. Xét trên sự cùng tồn tại của bệnh và yếu tố
Trong hai tình huống khác nhau đều tồn tại một bệnh như nhau và tồn tạichung nhau một yếu tố, rất có thể yếu tố đó là căn nguyên của bệnh.
2.3. Xét trên sự cùng tồn tại của hai bệnh
Có sự phân bố tương tự nhau của hai bệnh; căn nguyên và các yếu tố quy địnhcủa bệnh thứ nhất đã biết, căn nguyên và các yếu tố quy định của bệnh thứ hai thì hòantòan chưa biết; rất có thể căn nguyên và các yếu tố quy định của bệnh thứ nhất cũngchính là căn nguyên và các yếu tố quy định của bệnh thứ hai. Ví dụ: bệnh do muỗitruyền: một lòai muỗi truyền
2
bệnh khác nhau; hoặc phân bố của bệnh ung thư phổivà lao phổi ở người là tương đương nhau về tuổi và giới; thuốc lá đã được chứng minhlà nguyên nhân của ung thư phổi; rất có thể thuốc lá là một yếu tố căn nguyên quantrọng của tình trạng lao phổi ở nhóm tuổi đó.
2.4. Xét trên sự cùng diễn biến
Tần số mắc bệnh biến thiên tương đương với sự biến thiên của yếu tố. Ví dụ:trong một thành phố bị ô nhiễm, nồng độ SO
2
tăng cao đặc biệt vào các tháng
9,7,2
vàđồng thời tỷ lệ mới mắc các rối lọan đường hô hấp cũng tăng cao vào những tháng đóthì rất có thể SO
2
là thủ phạm gây nên các rối lọan ở đường hô hấp ở thành phố đó [nếu
83