Huyết học lâm sàng nhi khoa Nguyễn Công Khanh PDF

• Cẩm Nang Nuôi Dạy Trẻ Sơ Sinh - Từng Bước Giúp Trẻ Thông Minh Hơn

• MẬT MÃ TÂY TẠNG 9 - Cuộc Truy Tìm Kho Báu Ngàn Năm Của Phật Giáo Tây Tạng

• BỘ SÁCH PHIÊU LƯU KỲ BÍ HẤP DẪN 39 MANH MỐI 2 : BƯỚC VÀO CÕI TỬ - VÒNG TRÒN TUYỆT MẬT - TRONG VÙNG NƯỚC THẲM [trọn bộ 5 tập]

• TỦ SÁCH CÁNH CỬA MỞ RỘNG - PHẢI TRÁI ĐÚNG SAI

• CẨM NANG SỐNG TEEN - Chủ Đề Làm Đẹp [Bộ 4 cuốn]

Tác giả: Nguyễn Công Khanh 

Chủ đề: Huyết học nhi khoa

- Bệnh viện Nhi Trung ương [2004], Hướng dẫn xử trí bệnh nặng ở trẻ em.- Bộ Y tế [2010], Hướng dẫn xử trí lồng ghép trẻ bệnh, Nxb Y học, Hà Nội.- Phạm Tử Dương [2010], Hóa nghiệm sử dụng trong lâm sàng, Nxb Y học, Hà Nội.- Nguyễn Văn Hinh [2004], Khám thần kinh trẻ em, Nxb Y học, Hà Nội.- Nguyễn Công Khanh [2004], Huyết học lâm sàng Nhi khoa, Nxb Y học, Hà Nội.- Nguyễn Công Khanh [2005], Tiếp cận chẩn đoán Nhi khoa, Nxb Y học, Hà Nội.- Phạm Văn Thức [2012], Phương pháp dạy - học lâm sàng, Nxb Y học, Hà Nội.- Trần Đỗ Trinh [2013], Hướng dẫn đọc điện tim, Nxb Y học, Hà Nội.- Henry M. Adam; Jane Meschan Foy, Signs and Symptoms in Pediatrics.- Graham Douglas; Fiona Nicol; Colin Roberson [2014], Macleod’s Clinical Examination.Thirteen Edition.- Neil McIntosh, Peter J.Helms et al, Texbook of pediatrics, Seventh Edition.- Nelson Texbook of Pediatrics, The 20th edition.- Partneship in Pediatrics, Paediatric Guiderlines 2013-2014.- Schwartz’s, Clinical handbook of Pediatrics, The Fifth Edition.- John D. Snyder [1994], Manual of Pediatric Therapeutic.

Phiên bản tiếng Việt của quyển sách này được xuất bản với sự đồng ý của Liên ĐoànThalassemia Quốc Tế, xuất bản lần nhất.Phiên bản tiếng Việt này được xuất bản dưới sự hỗ trợ của Bộ Môn Nhi Đại học Y DượcTP.HCM, Ban Giám Đốc Bệnh viện Nhi Đồng 1, cùng toàn thể các bác sĩ, nhân viên khoaHuyết học lâm sàng, Bệnh viện Nhi Đồng 1 và sự trợ giúp của Công Ty Novartis, Viet NamHiệu đính chuyên môn :PGS.TS. Lâm Thị MỹHiệu đính dịch thuậtPGS.TS. Lâm Thị MỹThS. BS. Nguyễn Minh TuấnBS. Lương Xuân KhánhBộ Môn Nhi, ĐH Y Dược TP. HCMNgười dịchBS. Trần Ngọc Kim AnhBS. Phan Nguyễn Liên AnhThS. BS. Nguyễn Hoàng Mai Anh BS. NT. Nguyễn Quý Tỉ DaoThS. BS. Mã Phương HạnhBS. NT. Nguyễn Mộng HồngBS. Lương Xuân KhánhBS. Nguyễn Duy LongPGS. TS. Lâm Thị MỹBS. NT. SơnBS. Nguyễn Minh TâmBS. Phạm Thùy TrangBS. NT. Trần Thanh TrúcThS. BS. Nguyễn Minh TuấnBS. NT. Lương Thúy VânChịu trách nhiệm xuất bản:Hoàng trọng quangTrần Thúy HồngBộ Môn Nhi, ĐH Y Dược TP. HCMBệnh viện Nhi Đồng 1 TP. HCMBệnh viện Nhi Đống 1 TP. HCMBệnh viện Nhi Đồng 1 TP. HCMBệnh viện Nhi Đồng 1 TP. HCMBệnh viện Nhi Đồng 1 TP. HCMBệnh viện Nhi Đồng 1 TP. HCMBệnh viện Nhi Đồng 1 TP. HCMBộ Môn Nhi, ĐH Y Dược TP. HCMBệnh viện Nhi Đồng 1 TP. HCMBệnh viện Nhi Đồng 1 TP. HCMBộ Môn Nhi, ĐH Y Dược TP. HCMBộ Môn Nhi, ĐH YDược TP HCMBệnh Viện Nhi Đồng TP. HCMBệnh viện Nhi Đồng 1 TP. HCMBệnh viện Nhi Đồng 1 TP.HCMBệnh viện Nhi Đồng 1 TP. HCMBệnh Viện Nhi Đồng 1 TP. HCMBản dịch tiếng Việt từ nguyên bản: ”GUIDELINES FOR THE CLINICAL MANAGEMENT OFTHALASSEMIA "Xuất bản lần thứ hai có hiệu đính, tháng 11 năm 2008THALASSEMIA INTERNATIONAL FEDERATIONLời tựaBệnh Thalassemia là bệnh di truyền về gen do rối loạn hemoglobin bởi sự khiếmkhuyết tổng hợp chuỗi globin. Bệnh Thalassemia đã được phát hiện từ lâu và hiệnnay bệnh phổ biến trên thế giới. Bệnh Thalassemia đã xuất hiện nhiều ở Việt Nam vàđang gây ra nhiều khó khăn trong chăm sóc sức khỏe chung của xã hội.Quyển Hướng dẫn xử lý lâm sàng bệnh Thalassemia đã được nhiều tác giả hàngđầu thế giới về bệnh Hemoglobin biên soạn. Quyển sách đã cung cấp các thông tincập nhật tiếp cận hiện đại về biện pháp điều trò hiệu quả, an toàn, ít phức tạp và cáchnhìn toàn diện về điều trò truyền máu, thải sắt và phương pháp trò liệu gen và ghép tếbào gốc. Quyển sách cũng đã cung cấp những thông tin về chiến lược chăm sóc sứckhỏe toàn diện, hỗ trợ tâm lý, giúp cho bệnh nhân mắc bệnh Thalassemia có cuộcsống bình thường trong xã hội.Quyển Hướng dẫn xử lý lâm sàng bệnh Thalassemia đã được các tác giả tronglónh vực Nhi khoa biên dòch với sự hiệu đính của các tác giả có nhiều hiểu biết và đãnghiên cứu nhiều trong các bệnh lý di truyền nhất là bệnh lý rối loạn Hemoglobin.Quyển sách được Nhà Xuất Bản Y Học ấn hành lần đầu tiên tại Việt Nam. Nó sẽmang lại cho các độc giả một luồng hiểu biết mới một cách cơ bản toàn diện về điềutrò chăm sóc sức khỏe toàn diện cho người bệnh, hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân và chothân nhân bệnh nhân. Quyển sách còn giúp cho các nhà quản lý, các chuyên gia hoạchđònh chính sách các bệnh lý di truyền đặc biệt bệnh lý Thalassemia ở nước ta hiểu biếttương đối tường tận những tiến bộ điều trò cũng như những khó khăn trong chăm sócsức khỏe toàn diện nhằm xây dựng hệ thống điều trò và phòng bệnh một cách hiệu quảnhất để giảm thiểu tối đa bệnh lý Thalessemia ở nước ta.GS. Trần Văn BéHội Huyết Học Truyền Máu Việt NamChủ tòch1Kính TặngTác giả kính tặng sách đến George, Ahmad, Giovanna, Nicos, Meigui, Sumitra, Christine,Minh-Quan, Hamid, Pranee, Eduard, Karim và tất cả bệnh nhân thalassemia, những ai đãhiến dâng cuộc sống cho chuyên gia nghiên cứu và chuyên gia y tế để nâng cao kiến thứckhoa học và chất lượng phục vụ cho bệnh nhân thalassemia trên toàn thế giới.Chúng tôi cũng rất mong quyển sách này không chỉ là cẩm nang về chăm sóc lâm sàng màcòn là công cụ để tăng cường sự giao lưu và hợp tác giữa tất cả các bệnh nhân thalassemia,thân nhân, chuyên gia y tế và những ai đã phấn đấu cho cùng một mục tiêu là xây dựngphương pháp kiểm soát hiệu quả bệnh thalassemia và đẩy mạnh quyền bình đẳng về chấtlượng chăm sóc y tế cho mọi bệnh nhân thalassemia.3CHỦ BIÊN VÀ CÁC TÁC GIẢ:Maria-Domenica Cappellini, MD – Giáo sư, Trung Tâm Thiếu Máu Bẩm Sinh OspedaleMaggiorePoliclinico IRCCS, Đại học Milan, ÝAlan Cohen, MD – Giáo sư Nhi khoa, Trường Đại Học Y khoa, Đại học Pennsylvania, Hoa KỳAndroulla Eleftheriou, Ph.D. – Giám đốc [Ex-director] của Viện Xét Nghiệm Tham Khảo Vềvirus, Bộ Y Tế của Cyprus, Giám Đốc Điều Hành Liên Đoàn Thalassemia Quốc tếAntonio Piga, MD – Giáo sư Bộ Môn Khoa Học Nhi Khoa Adolescenza, Đại học Degli Studidi Torino, ÝJohn Porter, MD – Giáo sư, Bộ Môn Huyết học, Đại Học Cao Đẳng, London, Vương quốc AnhAli Taher, MD – Giáo sư Huyết Học & Ung Bướu, Bộ Môn Bệnh Học Nội Khoa, Đại học HoaKỳ của Trung Tâm Y Khoa Beirut LibanTÁC GIẢ CỦA CÁC CHƯƠNG:Athanasios Aessopos, MD – Giáo sư Tim mạch, Bộ Môn Nội Khoa của Đại học Athens-BệnhViện đa khoa “Laiko”, Athens, Hy LạpEmanuel Angelucci, MD – Giáo sư Huyết học, U.O. Ematologia Ospedale Oncologico“Armando Businco”, Cagliari, Ý.Michael Antoniou, Ph.D. – Phân khoa Y học và Di Truyền học phân tử, Đại học Y khoa GKT,Bệnh viện Guy’s, London, Vương quốc AnhRatna Chatterjee, MD – Cố vấn, Giảng viên cao cấp Khoa Sức Khỏe Sinh Sản, Đại Học Caođẳng London, London, Vương quốc AnhDemetrios Farmakis, MD – Bộ Môn Nội khoa, Đại học Athen, Bệnh viện Đa khoa - “Laiko,”Athens, Hy LạpSusan Perrine, MD – Giám Đốc Đơn vị Nghiên cứu Bệnh lý Hemoglobin và Thalassemia,Giáo sư Nhi khoa – Đại học Y Dược và Nghiên cứu Trị liệu Boston, Đại học Y khoa Boston,Boston, Massachusetts, Hoa KỳVicenzo De Sanctis, MD - Giáo sư Nhi khoa và Nội Tiết, Phân Khoa Nhi, Azienda, Ospedaliera– Archispedale S. Anna, Ferrara, ÝMalcolm John Walker, MD – Cố Vấn Tim Mạch – Viện Hatter, Fleming Cecil House, Bệnh việnĐại học Cao đẳng London, London, Vương quốc AnhĐỒNG CHỦ BIÊN:Androulla Eleftheriou, B.Sc., M.Sc., Ph.D., Dipl. MBA4CÁC CỘNG TÁC VIÊN:Constantina Politis, MD – Phó giáo sư, Giám Đốc Trung Tâm Truyền Máu 3’GeorgeGennimatas’ Bệnh viện Đa Khoa Athen, Hy lạpAla Sharara, MD – Giáo sư, Chủ Nhiệm khoa Tiêu hóa Đại học Y khoa của Trung Tâm Y khoaBeirut, Đơn vị Nội Soi, Beirut, LebanonNicos Skordis, MD – Bác sĩ Cố vấn khoa Nội tiết, Khoa Nhi. Trung Tâm Thalassaemia, Bệnhviện Makarios III, Bộ Y tế Cyprus, Nicosia, CyprusErsi Voskaridou, MD - Giám Đốc Đơn vị Thalassemia và Trung tâm hợp tác WHO, GenikoLaikoNosokomio Athinon, Hy LạpXIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN:Liên Đoàn Thalassemia Quốc Tế xin chân thành biết ơn Tiến sĩ Helen Perry- chủ biên.Tiến sĩ Michael Angastiniotis – Liên Đoàn Thalassemia Quốc Tế, Cố vấn Y khoa, và Tiếnsĩ Matheos Dementriades- Điều phối Viên Dự án cho sự đóng góp vô giá của quý vị đểhoàn thành quyển sách.5Mục lụcLời Tựa 6Lời Nói Đầu 9CHƯƠNG 1 Cơ Sở Di Truyền và Sinh Lý Bệnh12CHƯƠNG 2 Liệu Pháp Truyền Máu trong Bệnh β-Thalassemia Thể Nặng19CHƯƠNG 3 Ứ Sắt32CHƯƠNG 4 Biến Chứng Nội Tiết trong Bệnh Thalassemia Thể Nặng62CHƯƠNG 5 Quản Lý Sinh Sản và Thai Kỳ trong Bệnh β-Thalassemia69CHƯƠNG 6 Chẩn Đoán và Điều Trị Loãng Xương trong Bệnh β-Thalassemia78CHƯƠNG 7 Điều Trị Biến Chứng Tim Mạch trong Bệnh Thlassemia, Thể Nặng82CHƯƠNG 8 Tổn Thương Gan trong Bệnh Thalassemia92CHƯƠNG 9 Nhiễm Khuẩn trong Bệnh Thalassemia Thể Nặng107CHƯƠNG 10 Cắt Lách trong Bệnh β-Thalassemia118CHƯƠNG 11 Bệnh Thalassemia Thể Trung Gian và HbE1226CHƯƠNG 12 Ghép Tế Bào Gốc134CHƯƠNG 13 Các Hướng Tiếp Cận Khác trong Điều Trị Bệnh β-Thalassaemia138CHƯƠNG 14 Liệu Pháp Gen: Hiện Trạng và Triển Vọng Tương Lai141CHƯƠNG 15 Hỗ Trợ Tâm Lý trong Bệnh Thalassemia144CHƯƠNG 16 151Sự Chăm Sóc Sức Khỏe Toàn Diện và Cách Sống trong Bệnh ThalassemiaCHƯƠNG 17 157Cách Tổ Chức và Hoạch Định Chương Trình của Trung Tâm Bệnh ThalassemiaCHƯƠNG 18 Xử Trí Các Tình Huống Phức Tạp trong Bệnh Thalassemia161TÀI LIỆU THAM KHẢO 171Biểu đồ tăng trưởng 195Danh mục đối chiếu các từ Việt Anh sử dụng trong sách200Danh mục đối chiếu các từ viết tắt trong sách203Về Liên Đoàn Thalassemia Quốc Tế 2047Lời TựaCuốc chiến chống thalassemia đã và đang tiến vào lãnh vực mới lạ và thích thú với các tiếnbộ vượt bậc trong chăm sóc bệnh nhân. Ở vị trí tiên phong trong cuộc chiến, Liên ĐoànThalassemia Quốc Tế [TIF] vẫn giữ vững mục tiêu: đảm bảo sự tiếp cận bình đẳng đối vớichất lượng chăm sóc y tế cho mọi bệnh nhân Thalassemia khắp nơi trên thế giới. Quyểnsách này là chìa khóa để tiến tới mục tiêu đó.Sách được biên soạn bởi các tác giả hàng đầu về lãnh vực bệnh lý hemoglobin, kỳ tái bảnlần hai của quyển Hướng dẫn Xử trí Lâm Sàng Bệnh Thalassemia cung cấp một chuyên đề ykhoa với các hướng dẫn toàn diện rõ ràng tiến tới điều trị tối ưu thalassemia dựa vào chứngcứ khoa học và nghiên cứu lâm sàng. Thông tin cung cấp dựa vào sự biên soạn chu đáo củacác chuyên gia về các lãnh vực khác nhau cùng cố gắng để điều trị bệnh nhân thalassemia.Sách cung cấp các hướng dẫn toàn diện về điều trị cho mọi bệnh nhân ở khắp nơi, bao gồmluôn cách đánh giá số lượng và sự an toàn trong truyền máu và thải sắt, cũng như cung cấpcách nhìn toàn diện chuyên sâu vể điều trị thải sắt, các phương thức chọn lựa và cách điềutrị cuối cùng đã được chờ đợi từ lâu như ghép tủy và gen trị liệu.Với sự hỗ trợ của các hội viên, sự cống hiến của các nhà khoa học, các chuyên viên y tế,bệnh nhân, gia đình và bạn bè, TIF hướng vào ba đặc điểm của dự án, mỗi dự án hỗ trợ chomục tiêu chung để cùng nhau hoàn thành sứ mạng.Dự án TIF nhắm mục tiêu thúc đẩy và hỗ trợ:•Nhận thức về thalassemia, sự phòng bệnh, chăm sóc y tế và các hình thức điều trịbệnh;•Nghiên cứu tập trung vào sự cải tiến liên tục của y khoa trị liệu và nhằm cụ thể hóa toànbộ trị liệu về thalassemia và;•Phổ biến kiến thức, kinh nghiệm và chuyên môn của các quốc gia cùng với chươngtrình kiểm soát thành công mang đến cho các quốc gia có nhu cầu.Để đạt đến các mục tiêu trên hoạt động của TIF bao gồm:1. Xây dựng mới/mở rộng tổ chức bệnh nhân thalassemia cấp quốc gia;2.•••••Phát triển mạng lưới hợp tác cấp quốc gia và cấp quốc tế về thalassemiacác tổ chức bệnh nhân bị các bệnh lý đặc biệt;các tổ chức khoa học và y học có liên quan;các viện nghiên cứu và các trung tâm y khoa đầu ngành;các tổ chức có liên quan tới y tế và;các ngành công nghiệp dược phẩm3. Sự liên kết và tham gia của các dự án cấp quốc gia, cấp khu vực và cấp quốc tề nhằmhỗ trợ cho sự phát triển toàn cầu về:• Dịch tễ• Sự chăm sóc y tế và các chăm sóc hỗ trợ8••••Sự hội nhập vào xã hội và chất lượng sốngCung cấp kiến thức về bệnh, phòng bệnh, điều trị cho các nhà hoạch định về chínhsách, chuyên gia y tế, bệnh nhân và thân nhân, các cộng đồngBảo vệ quyền của mỗi người bệnh trong sự bình đẳng về chất lượng chăm sóc y tế vàSự an toàn và đầy đủ trong truyền máu4. Thiết lập chương trình đào tạo liên tục cho các chuyên gia y tế, bệnh nhân và thânnhân, và cộng đồng bao gồm:• Tổ chức các hội nghị, hội thảo, chuyên đề các cấp quốc gia, khu vực và quốc tế.• Sự chuẩn bị, các ấn bản, dịch thuật, phân phối miễn phí các thông tin, tài liệu về giáodục.Gần đây, sự cung cấp e-MSc của đơn vị Bệnh lý Huyết học, được sự hỗ trợ của Đại HọcLondon, Vương Quốc Anh, và sự ủng hộ một phần của TIF, là một thí dụ về mục đích và ý đồcủa chương trình huấn luyện của TIF.Sự thành đạt của TIF là kết quả của quá trình tự nguyện, cống hiến, bởi cácnhà khoa học và các chuyên gia y tế từ các nơi trên thế giới, mà không cóchương trình giáo dục của TIF, một trong những công cụ quan trọng nhấtđể phổ biến kiến thức, và kinh nghiệm, sẽ không bao giờ đạt tới mức độthành công hiện nay.Các tác giả và những người cộng tác đã làm nên quyển sách này xứng đáng được ghi nhậncông lao của họ. Ấn bản đầu tiên của sách từ nhiều năm qua đã phục vụ như tài liệu thamkhảo về điều trị bệnh thalassemia. Chúng tôi tin tưởng rằng ấn bản lần hai này sẽ đạt kếtquả tương tự, nếu không muốn nói là lớn hơn nhằm nỗ lực để truyền bá kiến thức hiện cóvà thành quả đạt được trong 7 năm qua trong lãnh vực xử trí lâm sàng. Xin bày tỏ sự biết ơnđặc biệt đối với các chuyên gia như Antonio Cao, Vilma Gabutti, Renzo Galanello, GiuseppeMasera, Bernadette Modell, Annuziata di Palma, Calogero Vullo và Beatrix Wonke,nhữngngười đã vào cuộc rất sớm, trong những năm đầu khó khăn, khi kiến thức về thalassemiacòn rất giới hạn. Đây là những nhà tiên phong trong công cuộc cải cách xử trí lâm sàngbệnh thalassemia và trong việc xây dựng tiêu chuẩn chăm sóc toàn diện cho mọi bệnhnhân.Ấn bản đầu tiên của quyển Hướng Dẫn Xử Trí Lâm Sàng Bệnh Thalassemia xuất bản năm2000, đây là lần đầu tiên một sản phẩm như vậy được cung cấp đúng vào thời điểm mà cácchuyên gia, bệnh nhân, thân nhân quan tâm về sự cần thiết chuẩn bị trong sách với toànbộ các thành tựu y khoa mới trong điều trị thalassemia. Ấn bản lần hai với các cập nhật đầyđủ là một đáp ứng kịp thời giới thiệu các công trình tiên tiến đã thưc hiện từ trước đến nay.Ấn bản lần hai của quyển Hướng Dẫn về Xử Trí Lâm Sàng bệnh Thalassemia được TIF xuấtbản trong tháng 12 2007, như một sự trả lời cho các thành tựu y khoa tiến bộ từ sau 2000trong lãnh vực xử trí bệnh thalassemia, ấn bản mới này cung cấp những phương tiện ykhoa giá trị cho các nhân viên y tế làm việc trong lãnh vực điều trị thalassemia.9Chỉ sau một năm xuất bản và phân phối khắp nơi trên thế giới, TIF dốc hết sức để có thểđáp ứng nhu cầu giới chuyên môn có liên quan trong điều trị thalassemia. TIF đã phối hợpvới các tác giả chính và chủ biên của sách để xuất bản ấn phẩm lần hai được chỉnh sửa vàtái bản vào tháng 12, 2008. Chính phủ, các nhà lãnh đạo y tế, trung tâm Thalassemia và cácchuyên gia y tế trong lãnh vực này đã nồng nhiệt thúc đẩy để tiếp tục theo dõi các khuyếncáo mà những chuyên gia này đã đề xuất trong sách.Đồng thời, điều cực kỳ quan trọng là vấn đề phòng bệnh thalassemia đãnhận được sự quan tâm tương tự như vấn đề xử trí bệnh thalassemia.Bởi vì, ngoài phạm vi sách này, phòng bệnh vẫn còn là một mục tiêu chủ yếu của TIF. Trừphi, trẻ bệnh được phát hiện lúc sanh, ngay cả các chương trình điều trị được cập nhật mớinhất thường bị thất bại, không bao giờ nâng cao lượng bệnh nhân điều trị. Trong bối cảnhnày, sự phát triển chương trình phòng bệnh cấp quốc gia là trọng tâm hoạt động của TIF.TIF dựa vào kinh nghiệm lâu năm của mình, có thể hỗ trợ vững chắc cho các quốc gia, baogồm các khuyến cáo chi tiết vể cấu trúc chương trình, và các thách thức để cài đặt chươngtrình phòng bệnh.Thay mặt cho Ban Giám Đốc TIF, tôi xin một lần nữa bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cácchuyên gia những người đã cống hiến công việc, thời gian và sức lực trong việc chỉnh sửalần hai cho quyển Hướng Dẫn Xử trí Lâm Sàng Bệnh Thalassemia. Sau cùng và mãi mãi, tôimuốn nói lên sự biết ơn sâu sắc đến Khoa Bệnh Lý Di Truyền Không Lây Lan của Tổ ChứcY Tế Thế Giới [WHO], qua những sự hợp tác cơ bản với TIF từ năm 1996, và những vị đãhỗ trợ và hướng dẫn chúng tôi trong việc hoàn thành nhiệm vụ phong phú và giá trị này.Panos EnglezosGiám đốc TIF10Lời Nói ĐầuRối loạn hemoglobin [Hb] là một bệnh lý di truyền về gen bao gồm các bệnh chính yếu nhưbệnh hồng cầu hình liềm, bệnh thalassemia, là những bệnh di truyền có tỉ lệ cao lúc sanh.Thalassemia là nhóm bệnh dị hợp tử của rối loạn hemoglobin, sự sản xuất chuỗi globinbị giảm một phần hay toàn bộ, gây hậu quả khiếm khuyết tổng hợp một hay nhiều chuỗiglobin. Các thể bệnh Thalassemia được mô tả và đặt tên dựa theo chuỗi globin bị ảnhhưởng, thể lâm sàng thường gặp nhất, α-, βδ- và α–thalassemia.Bệnh hemoglobin được xem như xuất phát từ các quốc gia từ lâu được xemlà vùng dịch tễ sốt rét ─ các khu vực mà từ xưa đã được xác nhận là nguồngốc bệnhVùng cận sa mạc Sahara Phi Châu có trên 70% trẻ sinh ra bị bệnh hồng cầu hình liềmmỗi năm, tỉ lệ này thay đổi tại các vùng khác trên thế giới [từ thấp đến cao]. Thalassemiavà HbE có tần suất cao tại vùng Địa Trung Hải, Trung Đông, Đông Nam Á, Nam Thái BìnhDương, và miền Nam Trung Quốc, với tỉ lệ người mang bệnh từ 2% đến 25%.Dù cho số liệu đáng tin cậy ở nhiều vùng trên thế giới còn chưa đầy đủ, số liệu gần đâycho biết khoảng 7% dân số thế giới mang bệnh hemoglobin và 300.000 đến 500.000trẻ em khi sanh bị bệnh nặng thể đồng hợp tử mỗi năm [Ngân Hàng Thế Giới 2006, Báocáo tại hội nghị Dime kết hợp với WHO năm 2006].Hiện nay, bệnh hemoglobin không còn được xem là bệnh theo khu vực đặc thù nữa, màlà bệnh phổ biến trên thế giới và là vấn đề sức khỏe chung toàn cầu. Bệnh hemoglobinđã lan sang nhiều khu vực do hậu quả di dân từ các vùng dịch tễ sang các vùng có tầnsuất bệnh rất thấp ở dân bản xứ như Hoa Kỳ, Canada, Úc, Nam Mỹ, Anh và Pháp, nơi màsự di dân tăng cao cách đây thế kỷ và nơi mà đa số các nhóm dân tộc thiểu số thế hệthứ tư và thứ năm đang tồn tại.Các cuộc di dân gần đây từ các vùng dịch tễ cao đến Bắc Âu và Tây Âu, nơi tần suất bệnhhemoglobin ở dân bản xứ rất thấp như Đức, Bỉ, Hà Lan và gần đây Scandinavia.Sự thay đổi này là các thách thức cho chuyên gia y tế và chuyên gia hoạch định chính sáchkhắp nơi để cung cấp các xử trí công bằng đối với chất lượng các công tác về phòng bệnhvà điều trị bệnh hemoglobin. Tại vài vùng như Scandinavia, nơi có làn sóng di dân cao hiệnnay, tỉ lệ trẻ sanh trong nhóm có nguy cơ là một cảnh báo cho quần thể mang gen bệnhtrong tương lai, cũng như trường hợp ở các quốc gia được liệt kê trên, nơi làn sóng di dântừ các khu vực bệnh gốc hemoglobin đã xuất hiện sớm hơn.Tần suất người mang mầm bệnh sẽ tiếp tục tăng cao tại miền Bắc và miền Tây Châu Âu,ngay cả nơi không có sự di dân, gây nên vấn đề trầm trọng y tế. Bởi vì đây là hậu quả củasự sinh sản và các cuộc hôn nhân trong nội bộ cộng đồng, và bệnh hemoglobin thì gầnnhư trở nên bệnh lý thể lặn chủ chốt xuyên suốt khắp vùng. Như vậy sự xếp loại trước đâycác quốc gia dịch tễ hay không dịch tễ về bệnh Hb thì không còn nữa. Tuy nhiên, sự kiểmsoát bệnh hiệu quả theo khu vực địa lý tại các quốc gia này sẽ đòi hỏi các công việc đáng11kể, nền tảng tài chánh và sự hỗ trợ chắc chắn của chính phủ. Vấn đề khó khăn chính là cộngđồng của các quốc gia này thì không đồng chủng, cũng như trường hợp tại các quốc giavùng Địa Trung Hải nơi mà chương trình kiểm soát bệnh sớm nhất đã được xây dựng thànhcông.Vài quốc gia ở Châu Âu như Anh và Pháp, đã tích lũy kinh nhiệm và kiến thức đáng kểtrong các cách kiểm soát bệnh và đạt hiệu quả kinh tế cao nhất.Sự nhìn nhận các vấn đề ở Bắc và Tây Âu đã gây nên sự chú ý và kéo theo làn sóng tập trungđến những vấn đề có liên quan truyền thống trong phổ biến các chương trình kiểm soátbệnh hemoglobin tại các quốc gia và Cộng Đồng Chung Châu Âu [EU] các nhà làm luật, vớisự hỗ trợ của Tổ Chức Y Tế [WHO], đã gần như tạo nên các bước khác biệt có ý nghĩa trongbối cảnh về các bệnh lý hiếm. Không giống như các quốc gia còn đang phát triển, các nướcnày có sẵn một lực lượng chăm sóc y tế vững chắc cùng hệ thống tại chỗ hoàn thiện, cácnguồn lực và các dịch vụ y tế có chất lượng cao. Các quốc gia Âu châu này cần định vị cáccộng đồng thiểu số nào có phân tán địa lý rải rác, và cần tăng cường chuyên viên y tế, kiếnthức và nhiệm vụ của bệnh nhân và thân nhân trong việc mở rộng các chương trình kiểmsoát bệnh có hiệu quả.Các tiến bộ gần đây về các nguồn lực và cơ cấu chăm sóc sức khỏe của các quốc gia ĐôngÂu như Bulgarie và Romania đã bổ sung cho các nhìn nhận về tầm quan trọng của sự pháttriển và cài đặt hệ thống kiểm soát bệnh Hb xảy ra trong cộng đồng bản xứ, tại vài vùng cólượng người mang bệnh rất cao.Các quốc gia miền Nam Châu Âu với sự xuất hiện bệnh Hb ở các cộng đồng bản xứ, mặc dùđược xem là nơi có tần suất bệnh hemoglobin thấp, như Bồ Đào Nha và Tây Ban Nha─tuynhiên, các quốc gia này có thể có hoạt động tích cực đối với nhu cầu của y tế công cộng vàđể đạt các chính sách có hiệu quả.Các quốc gia Châu Âu nơi có tần suất bệnh hemoglobin thấp vẫn chưa tham gia ở mức độcó ý nghĩa mặc dù cũng có di dân như Ba Lan, Hungary, Cộng hòa Czech, các nước nàycùng với Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha cần thiết lập các mục tiêu phù hợp đối với sự gia tăngcủa di dân.Albania là một thí dụ cá biệt, quốc gia này có tỉ lệ bệnh hemoglobin cao hơn các quốc giaBalkan còn lại trong cộng đồng bản xứ với các cá thể mang mầm bệnh và bị bệnh rải ráckhắp nước. Mặc dù các hoạt động y tế vẫn chưa được phát triển nhiều, sự cải thiện rõ rệt đãđạt được trong suốt các năm gần đây, đặc biệt tại các vùng có quản lý điều trị bệnh nhân.Đáng tiếc, các dữ liệu về dịch tễ và tình trạng các chương trình kiểm soát bệnh tại Nga vẫncòn quá ít.Tại các quốc gia có thu nhập trung bình và thấp ở vài nơi trên thế giới, nơi bệnh hemoglobincó tần suất cao trong cộng đồng bản xứ, 50-80% trẻ em bị bệnh hồng cầu hình liềm và sốlượng đáng kể bệnh β-thalassemia, với tình trạng thalassemia tử vong mỗi năm - khôngxác định chẩn đoán hay chẩn đoán không chính xác, các trường hợp điều trị dưới mức haykhông được điều trị gì cả.12Nhu cầu cấp thiết để nối kết khoảng cách biệt này cho tới khi mọi bệnh nhân trên thế giớiđược tiếp cận công bằng về chăm sóc y tế có chất lượng. Các biện pháp quan trọng để thựchiện điều này là sự hợp tác toàn cầu về bệnh hemoglobin, cho phép tất cả các quốc gia tiếpthu được lợi ích qua việc trao đổi qua lại về kinh nghiệm, các giới lãnh đạo y tế cần nhậnđịnh rằng bệnh hemoglobin là một hiểm họa đáng kể đối với sức khỏe cộng đồng─sựnhận định này đáng được thực hiện và phát triển vào các chính sách quốc gia về điều trị vàphòng bệnh. Các phương tiện hỗ trợ các chính sách này bao gồm:●●●●Tiêu chuần và bảng hướng dẫn về các hoạt động xét nghiệm về bệnhChỉ đạo cấp quốc gia về quản lý bệnh thalassemiaThông tin dịch tễ và sự giám sát bệnhThiết lập chương trình huấn luyện cho các nhân viên y tế, bệnh nhân,thân nhân và cộng đồng.Điều hiển nhiên rằng, tất cả các quốc gia sẽ có được lợi ích từ việc chia sẻ kinh nghiệm vàchuyên môn. Các khó khăn gặp phải trong việc triển khai các hoạt động y tế áp dụng chobệnh hemoglobin tương đương với các bệnh di truyền khác. Các chuyên viên và các nhómhỗ trợ tương tự sẽ tổ chức nhóm liên kết rộng với các nhóm tương tự đại diện cho các bệnhkhác.Hy vọng rằng quyển sách này sẽ cung cấp các thông tin có giá trị cho các chuyên gia y tế cóliên quan tới lãnh vực điều trị bệnh nhân thalassemia. Sách này bao gồm các thông tin cậpnhật dựa vào các tiếp cận hiện đại về biện pháp điều trị hiệu quả, an toàn, ít phức tạp, vàcách nhìn toàn diện về các tiến bộ đã đạt được cho đến nay tiến tới biện pháp trị liệu toàndiện bệnh thalassemia, sử dụng phương pháp trị liệu gen và ghép tế bào gốc.Cho tới khi mục tiêu cuối cùng của công cuộc trị liệu hoàn chỉnh bệnh thalassemia đượcxây dựng, nghĩa vụ của cán bộ lãnh đạo y tế và chuyên gia y tế là cung cấp một hệ thốngđiều trị sẵn sàng với đặc điểm hiện đại và đầy đủ, và quyền lợi của người bệnh là được tiếpnhận kết quả đó. Chúng tôi hy vọng các hướng dẫn đã được xây dựng dựa vào sự nhất trícủa những tác giả về các biện pháp trị liệu hiệu quả bệnh β– thalassemia thể nặng sẽ xácnhận như một công cụ cần thiết cho các chuyên viên y tế có liên quan tới lãnh vực này.Androulla Eleftheriou, B.Sc., M.Sc., Ph.D., Dipl.MBAGiám đốc điều hành TIFĐồng Chủ Biên13Cơ Sở Di Truyền vàSinh Lý BệnhCác Loại Hemoglobintừ từ có kiểm soát cho mô. Cấu trúc chínhxác của chuỗi globin được mã hóa bởi cácgen nằm trên DNA của nhiễm sắc thể số16 [nhóm chứa gen của chuỗi α] và số 11[nhóm chứa gen của chuỗi β]. Một số cácnucleotide có vai trò “điều hòa” nằm dọctheo bên sườn của các gen cấu trúc, về phíatrước [ở phía vị trí thứ 5’ của trình tự DNA,theo hướng “ngược dòng”] và tiếp theo sauđó [ở phía vị trí thứ 3’ của trình tự DNA, theohướng “xuôi dòng”], nghĩa là chúng quyếtđịnh gen nào sẽ hoạt động hoặc không,cũng như mức độ hiệu quả hoạt động củacác gen đó. Khi lớn lên, hầu hết sự tổng hợpglobin xảy ra trong nguyên hồng cầu ở tủyxương. Hemoglobin phải có cấu trúc đúngvà được sắp xếp sao cho số lượng chuỗi αbắt cặp chính xác với số lượng chuỗi β. Khinhững điều kiện trên không được đáp ứng,hậu quả là sẽ gây khiếm khuyết một phầnhay toàn bộ ở một hay cả hai gen “a-len” củachuỗi globin.Oxy được vận chuyển từ phổi đến mô bởimột phân tử protein đặc biệt là hemoglobin[Hb] nằm trong hồng cầu. Mỗi hồng cầuchứa khoảng 300 triệu phân tử protein này,tương đương tổng cộng khoảng 30 pg/hồng cầu. Mỗi phân tử Hb được thành lậpbởi hai cặp tiểu đơn vị giống nhau là cácchuỗi globin được đặt tên theo thứ tự chữcái Hy Lạp và thuộc vào hai nhóm: nhómnằm chung với gen của chuỗi α-globintrên nhiễm sắc thể, gồm chuỗi ζ và chuỗiα-globin, và nhóm nằm chung với gen củachuỗi β-globin trên nhiễm sắc thể, gồm cácchuỗi ε, γ, β và δ. Các chuỗi globin xuất hiệntuần tự trong quá trình phát triển cá thể vàsau khi cặp đôi với nhau sẽ tạo thành bốnloại chính Hb sau:a] Hemoglobin “phôi”, hiện diện từ tuầnthứ 3 đến tuần thứ 10 của thai kỳ vàbao gồm hai cặp đôi ζ2ε2, α2ε2 và ζ2γ2;b]Hemoglobin “thai” [HbF α2γ2], tạo nênthành phần chính trong việc chuyênchở oxy trong thai kỳ/c] Hemoglobin “người lớn” [HbA α2β2],thay thế HbF ngay sau khi sinh một thờigian ngắn và;d]Một thành phần nhỏ hemoglobinngười lớn khác là HbA2 [α2δ2].Thalassemia:Định Nghĩa vàPhân Bố trên Thế GiớiThuật ngữ “thalassemia” liên quanđến một nhóm bệnh lý huyết họcđặc trưng bởi sự giảm tổng hợp củamột trong hai chuỗi polypeptide[α hoặc β] cấu tạo nên phân tửhemoglobin người lớn bình thường[HbA, α2β2], gây hậu quả giảmhemoglobin trong hồng cầu vàthiếu máu.Trong điều kiện bình thường, hồng cầu củangười trưởng thành chứa 98% HbA, 2%HbA2 và vết HbF.Gen Globin và Sự TổngHợp Chuỗi GlobinTùy thuộc vào khiếm khuyết xảy ra trêngen nào và hậu quả tương ứng trên sự sảnxuất các chuỗi globin mà hậu quả là sẽgây ra bệnh α- hoặc β-thalassemia. CuốnChuỗi globin có cấu trúc cực kỳ chính xác,đảm bảo cho khả năng chuyên tải oxy ngaylập tức từ phế nang của phổi và phân phối14sách này chủ yếu đề cập đến nhóm bệnhβ-thalassemia, mà hiện nay được côngnhận là xảy ra khắp nơi trên thế giới vượtra ngoài phạm vi những nước trước đâyđược xem là nguồn gốc lưu hành bệnhnhư những nước vùng Địa Trung Hải, TrungĐông, vùng xuyên biên giới Á-Âu, Ấn Độđối với bệnh β-thalassemia và vùng ViễnĐông đối với bệnh α-thalassemia [Hình 1].bình hồng cầu [MCV] thấp, thay đổi hìnhthái nhẹ của hồng cầu, tỉ lệ HbA2 tăng, tỉlệ sinh tổng hợp chuỗi β/α-globin giảm,và đôi khi kết hợp với tình trạng lượngHb ở giới hạn thấp của bình thường hoặchơi dưới mức bình thường. Trong nhữngđiều kiện bình thường, thalassemia thể ẩnkhông có liên quan đến bất kỳ ảnh hưởnglâm sàng quan trọng nào, chủ yếu vì hoạtđộng của gen β bình thường trên nhiễm sắcthể a-len tạo ra đủ lượng globin bền vững.Ngược lại, trường hợp di truyền mang haigen của chuỗi β-globin khiếm khuyết gâyra nhiều thể bệnh lâm sàng khác nhau, từmức độ lệ thuộc truyền máu [thalassemiathể nặng] đến thiếu máu nhẹ hoặc trungbình [thalassemia thể trung gian]. Nghiêncứu về phân tử có thể phát hiện nhiều loạibất thường khác nhau và hỗ trợ vào việcchẩn đoán những thể bệnh nói trên.β-ThalassaemiaCác thể bệnhTheo quy luật, những cá thể dị hợp tửβ-thalassemia [một gen a-len bị khiếmkhuyết] có biểu hiện lượng Hb trung bìnhtrong hồng cầu [MCH] giảm, thể tích trungLOẠI TẾ BÀOVỊ TRÍ CỦASỰ SINHHỒNG CẦUNguyên bàomáu khổng lồNguyên hồngcầu toGanHồng cầu trungbìnhTủy xươngTúi noãn hoàngTỈ LỆPHẦN TRĂMSO VỚITOÀN BỘ SỰTỔNG HỢPGLOBINLúc sinhHình 1: Sinh tổng hợp globin ở các giai đoạn phát triển khác nhau của phôi và thai15Sinh Lý Bệnh củaβ-thalassemiachuỗi globin và tích tụ các chuỗi α-globindư thừa, nghĩa là sinh hồng cầu không hiệuquả, thiếu máu, tủy xương nở rộng ra, biếndạng xương và tăng hấp thu sắt từ đườngtiêu hóa.Những tiến bộ trong điều trị thalassemiađạt được chỉ sau khi sinh lý bệnh đượclàm sáng tỏ nhờ vào những nhà khoa họcvà y học. Hình 2 dưới đây phác họa sinhlý bệnh của β-thalassemia và mô tả chuỗisự kiện xảy ra khi có sự mất cân bằng củaMức độ mất cân bằng của chuỗi globinđược quyết định bởi bản chất đột biến củagen chuỗi β. β0 là trường hợp hoàn toànkhông còn sự tổng hợp chuỗi β-globin bởicác gen a-len khiếm khuyết. β+ là trườngSINH LÝ BỆNH CỦA β-THALASSEMIA THỂ NẶNGDư thừa quá mứcchuỗi α-globinBiến chấtThoái biếnThành lập hemevà hemichromeNgộ độc sắtTÁN HUYẾTIgG và C3 BÁMLÊN MÀNGHỒNG CẦU Loại bỏ hồng cầubị tổn thươngSINH HỒNG CẦUKHÔNG HIỆU QUẢTĂNG TỔNG HỢPGiảmERYTHROPOIETIN cung cấp oxy môLOÃNG VÀ BIẾNDẠNG XƯƠNGLÁCH TONỞ RỘNGTỦY XƯƠNGTănghấp thu sắtN. Olivieru NEJM 1999Hình 2: Hậu quả của sản xuất dư thừa chuỗi α-globin16Ứ SẮThợp các gen a-len còn sản xuất một phầnchuỗi β-globin [khoảng 10%]. Trong trườnghợp β++, giảm tổng hợp chuỗi β-globin làrất nhẹ. Ngày nay đã có trên 200 loại độtbiến thalassemia được ghi nhận. Bảng1 bao gồm một số đột biến thalassemiathường gặp tùy theo phân bố chủng tộccũng như mức độ nặng. Danh sách đầy đủhơn về đột biến của β-thalassemia có thểđược tìm thấy trên internet tại địa chỉ//globin.cse.psu.edu/globin/html/huisman.Chủng tộcĐột biến gene chuỗi βMức độ nặngẤn ĐộĐịa Trung HảiDa đenĐịa Trung Hải; Châu PhiNhậtChâu PhiĐông Nam ÁDa đenĐịa Trung Hải; Asian IndianĐịa Trung Hải; Asian IndianĐịa Trung HảiĐịa Trung HảiTrung QuốcĐịa Trung HảiĐịa Trung HảiĐịa Trung HảiĐịa Trung Hải; Mỹ gốc PhiĐông Nam ÁMỹ gốc PhiĐịa Trung HảiĐịa Trung HảiĐông Nam Á-619 del-101-88-87-31-29-28-26IVS1-nt1IVS1-nt5IΩS1-nt6IVS1-nt110IVS2-nt654IVS2-nt745codon 39codon 5codon 6codons 41/42AATAAA đến AACAAAAATAAA đến AATGAAHb KnossosHbEβ0β++β++β++β++β++β++β++β0β0β++/+β+β+β+β0β0β0β0β++β++β++β++Bảng 1: Các loại β-thalassemia thường gặp, mức độ nặng và phân bố theo chủng tộc17Những hemoglobincó cấu trúc chuỗiβ-globin biến đổiliên quan đến điều trịthalassemiatrường hợp giống thalassemia thể trunggian đến những trường hợp thalassemiathể nặng lệ thuộc truyền máu. Nguyênnhân của sự khác nhau này chỉ được xácđịnh một phần, vì những trường hợp có vẻgiống nhau về kiểu gene lại có biểu hiệnlâm sàng rất khác nhau về mức độ nặng.Hb Lepore là một bất thường cấutrúc khác của chuỗi β với sự kết hợpcủa gene chuỗi δ và chuỗi β. Đồnghợp tử của hemoglobin Lepore cóthể gây ra hội chứng β-thalassemialệ thuộc vào truyền máu từ mức độnhẹ đến nặng.Hemoglobin E là trường hợp rối loạn thayđổi cấu trúc thường gặp nhất có biểu hiệngần giống với bệnh thalassemia [xemchương 11: Thalassemia thể trung gian].HbE xảy ra do sự đột biến [GA] ở vị trí26 của gene chuỗi β-globin làm cho acidglutamic bị thay bởi acid lysin, hậu quả làkhiếm khuyết gene chuỗi β-globin về sốlượng lẫn chất lượng vì đột biến này liênquan đến sự kích hoạt của vị trí cắt đoạntại đơn vị chứa mã thứ 24, 25, dẫn đến quátrình tạo chuỗi bị thay đổi. Hậu quả saucùng là sự sản xuất lượng hemoglobin thaythế bị giảm đi [HbE].Những rối loạn của Hemoglobin S: HbS,một hemoglobin bất thường phổ biến nhấttrên thế giới, được hình thành do sự thaythế acid glutamic ở vị trí thứ 6 trên chuỗiβ-globin bởi acid valine. Sự tương tác củaβ-thalassemia với HbS gây ra hội chứng rấtgiống với những rối loạn của bệnh hồngcầu hình liềm mà điển hình là không cầntruyền máu suốt đời và do đó không bị tìnhtrạng ứ sắt. Cũng như thalassemia, hướngdẫn về điều trị bệnh hồng cầu hình liềm đãđược thành lập trong những năm gần đâyvà địa chỉ hữu ích để có thêm thông tin là://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/blood/sickle/sick-mt.htm.HbE là hemoglobin bất thường phổ biếnnhất ở khu vực Đông Nam Á, với tần suấtmang bệnh lên đến trên 50% ở một sốnơi. HbE cũng chiếm ưu thế ở một sốvùng thuộc bán đảo Ấn Độ, bao gồm cảBangladesh. Những trường hợp dị hợp tửHbE có lâm sàng bình thường và hiện diện25-30% HbE trên điện di Hb cùng với thayđổi nhẹ các chỉ số hồng cầu. Thể đồng hợptử HbE thường triệu chứng lâm sàng khôngrõ, có thể chỉ thiếu máu nhẹ. Khi khảo sátdưới kính hiển vi, phết máu ngoại biên chothấy hồng cầu nhỏ với những hồng cầuhình bia chiếm 20-80%. Điện di Hb cho thấy85-95% HbE và 5-10% HbF.α-thalassaemiaα-thalassemia là những rối loạn di truyềnđược đặc trưng bởi quá trình sản xuất chuỗiα-globin bị giảm hoặc ức chế. Các gen chuỗiα-globin ghép thành cặp và nằm ở điểm tậncùng của nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 16.α-thalassemia gây ra thường nhất là thiếuhụt phần lớn những đoạn DNA chứa mộthoặc cả hai gen chuỗi α-globin.HbE/β-thalassemia là sự kết hợp phổ biếnnhất của β-thalassemia với một hemoglobincấu trúc bất thường, chiếm nhiều đa số ởvùng Đông Nam Á. Triệu chứng lâm sàngthay đổi tùy thuộc mức độ nặng – từ những18Tình trạng người lành mang gen khôngtriệu chứng: Thiếu hụt một gen chuỗiα-globin gây ra tình trạng người lành manggen không triệu chứng xảy ra rộng khắptrên thế giới.yếu do phản ứng với các loại thuốc có tínhoxy hóa hoặc nhiễm trùng.Những bất thường cấu trúc có liên quankhác mang tên hemoglobin ConstantSpring, được đặc trưng bởi sự tổng hợpchuỗi α-globin không hiệu quả, do khiếmkhuyết của một gen liên quan gây ra hậuquả kéo dài chuỗi globin. Đột biến này gặpchủ yếu ở Châu Á và sự di truyền đồng thờivới thiếu hụt hai gen chuỗi α-globin sẽ gâyra thể nặng của bệnh HbH.α-thalassemia thể ẩn được đặctrưng bởi sự hiện diện còn sót lạicủa hai gen chuỗi α-globin còn hoạtđộng và không có liên quan đến bấtkỳ biểu hiện trầm trọng về lâm sànghoặc cận lâm sàng nào:Phù nhau thai Hb Bart, biểu hiện lâm sàngnặng nhất của α-thalassemia, có đặc điểmchung là thiếu hụt tất cả bốn gen của chuỗiα-globin và thai chết trong tử cung. Thiếuhụt các gen chuỗi α-globin ở vị trí “cis” trêncùng một nhiễm sắc thể [α0-thalassemia]gặp phổ biến ở vùng Đông Nam Á nhưnglại hiếm gặp ở vùng Địa Trung Hải và ởChâu Phi thì càng hiếm hơn nữa.Thiếu máu mức độ trung bình vàhồng cầu nhỏ nhược sắc.Thiếu hoặc bất thường của ba gen chuỗiglobin gây ra bệnh HbH, thường đặc trưngbởi thiếu máu mức độ trung bình, lách tovà những cơn thiếu máu tán huyết cấp, chủTỈ LỆ TRẺ SINH RA BỊHEMOGLOBIN BỆNH LÝTRÊN 1000 TRẺ SINH SỐNGPhân bố trên thế giới của những rối loạn hemoglobin bệnh lý, 1996 [WHO]Nguồn: Trích từ March of Dimes: Global Report 200619NGUỒN: MARCH OF DIMES/GLOBAL REPORTON BIRTH DEFECTS: THE HIDDEN TOLL OF DYINGAND DISABLE CHILDREN 2006Liệu Pháp Truyền Máu trongβ-Thalassemia Thể NặngMục Tiêu củaTruyền Máucó liên quan đến những nguồn tài nguyên,nhu cầu quốc gia và tỉ lệ mắc của các tácnhân nhiễm trùng, luật của từng quốc gianên bảo vệ chất lượng các hoạt động truyềnmáu. Trong thực hành truyền máu, tuyểnchọn người cho máu [thông qua bảng câuhỏi], sàng lọc sản phẩm máu góp phần tạonên chiến lược quan trọng trong xây dựngqui chế an toàn và tương hợp. Xem thêmthông tin về các hướng dẫn của Cộng đồngchung Châu Âu EU tại://europa.eu.int và //europa.eu.int/consus/health/index_en.html.Còn những khuyến cáo của Hội đồng ChâuÂu thì tại //www.coe.int, những hướngdẫn của WHO và American Standards tạiwww.who.int/bloodsafety/gcbs/structure/en/và //www.aabb.org/content,nếu người đọc muốn biết thêm thông tin cóthể tham khảo tại những trang web khác.Mục tiêu phù hợp của truyền máu và antoàn truyền máu là những điều cơ bảntrong quản lý truyền máu thường quy đốivới những bệnh nhân thalassemia. Nhữngmục tiêu chính là:• Duy trì đời sống và chức năng của hồngcầu trong quá trình lưu trữ để đảm bảovận chuyển đủ oxy.• Sử dụng hồng cầu người cho có thờigian bán hủy và khả năng phục hồi bìnhthường trên cơ thể người nhận.• Đạt được nồng độ hemoglobin thíchhợp.• Tránh những phản ứng có hại, bao gồmcả những tác nhân truyền nhiễm.Truyền Máu trongBệnh ThalassemiaChất Lượng và Sự PhùHợp của Máu TruyềnChương này sẽ tập trung vào năm câu hỏithông thường nhất liên quan đến truyềnmáu ở bệnh nhân thalassemia thể nặng:Để bảo vệ sức khỏe cho người đượctruyền máu, bao gồm cả nhữngbệnh nhân thalassemia, máu nênđược lấy từ những người tìnhnguyện, thường xuyên, được chọnlọc một cách cẩn thận, không vụ lợiđồng thời nên được thu thập, xử lý,dự trữ và phân phối ở các trung tâmtruyền máu quốc gia đảm bảo chấtlượng và chuyên nghiệp.[i] Khi nào thì bắt đầu truyền máu vàtruyền cho ai;[ii] Máu được xử lý như thế nào để việctruyền máu ở bệnh nhân thalassemiađược an toàn, hiệu quả;[iii] Có một ngưỡng hemoglobin tối ưu đểđánh giá hiệu quả truyền máu;[iv] Nhu cầu truyền máu ảnh hưởng đếnhiệu quả thải sắt như thế nào;[v] Những phản ứng nghiêm trọng nhấtliên quan đến việc truyền máu [thườnggặp và ít gặp nhất] là gì;Dựa vào các luật định của WHO, Bắc Mỹ,Cộng đồng chung Châu Âu, Hội đồng ChâuÂu, những khuyến cáo hay những điều luật20Chế phẩm máu đượckhuyến cáoĐể quyết định ai là người được truyềnmáu, nên theo những khảo sát dưới đây[i] Xét nghiệm chẩn đoán xác địnhthalassemia thể nặng;[ii] Tiêu chuẩn cận lâm sàng:Hb < 7g/dl ở 2 lần làm, cáchnhau > 2 tuần [để loại trừ tất cảnguyên nhân khác như nhiễmtrùng][iii] Tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâmsàng, bao gồm:- Hb > 7g/dl và:- Biến dạng mặt- Chậm phát triển- Gãy xương- Có sự tạo máu ngoài tủyBệnh nhân thalassemia thể nặngnên được nhận túi hồng cầu lắngđược làm nghèo bạch cầu với lượnghemoglobin tối thiểu là 40 g.Việc làm nghèo số lượng bạch cầu xuống6thấp hơn hoặc bằng 1 x 10 trong một đơnvị [số lượng bạch cầu trung bình có thể làm6giảm đến mức còn 0,05 x 10 ] được xem nhưlà bước đầu tiên tránh những phản ứng bấtlợi do nguyên nhân bạch cầu [xem Bảng 1bên dưới] và phòng ngừa phản ứng khángthể bất thường chống tiểu cầu.PHẢN ỨNGTÁC NHÂNPhản ứng sốt không do tan máuKháng thể kháng HLA của bệnh nhân,cytokines được sản suất bởi bạch cầucủa người choPhản ứng kháng thể bất thường củangười nhậnKháng nguyên HLA trên bạch cầungười choBệnh lây nhiễm do truyền máuTác nhân nhiễm trùng liên quan đếntruyền thành phần các tế bào máuBệnh mảnh ghép chống ký chủTế bào lympho T người cho[Morell A, ZLB Central Laboratory Swiss Red Cross, Bern Switzerland, 2000.Pathogen inactivation of labile blood products]Bảng 1: Những tác nhân gây bệnh nguồn gốc từ bạch cầu: Một số tác dụng phụ của bạch cầu trong các chếphẩm máu.21Các phương pháp làm nghèo bạch cầu:cần hồng cầu rửa là trên những bệnh nhânthiếu hụt kháng thể IgA vì ở những bệnhnhân này có sẵn kháng thể thành lập trướcđó chống IgA nên có thể gây phản ứng sốcphản vệ. Việc rửa hồng cầu thường không cókết quả làm giảm bạch cầu và không đượcdùng việc rửa hồng cầu thay cho phươngpháp làm nghèo bạch cầu. Thay vào đó, việcrửa nên được thực hiện cùng với việc lọc.Ngoài ra, việc rửa hồng cầu có thể loại bỏvài tế bào hồng cầu khỏi sản phẩm truyềnmáu, vì vậy nó có giá trị để theo dõi mức độhemoglobin sau truyền máu để có thể đảmbảo đạt được mức hemoglobin đích.● Phương pháp giảm bạch cầu bằngcách sàng lọc máu toàn phần trướckhi lưu trữ là phương pháp chọn lựađể làm giảm bạch cầu. Sự chậm trễtrong việc sàng lọc [4-8 giờ sau] sẽ làmtăng hiện tượng thực bào [như Yersiniaenterocolitica]. Phương pháp loại bỏbạch cầu giúp việc sàng lọc đạt hiệu quảcao và cung cấp một lượng bạch cầu rấtít trong quá trình làm giàu hồng cầu lưutrữ. Hồng cầu lắng thu được từ ly tâmmáu toàn phần nghèo bạch cầu.● Phương pháp giảm bạch cầu trước khitruyền máu: nên thực hiện xét nghiệmsàng lọc túi máu tại phòng xét nghiệmcủa ngân hàng máu, kiểm tra máu ngườicho toàn phần.Hồng cầu đông lạnh là hồng cầu đượclàm lạnh từ máu toàn phần, tốt nhất làtrong vòng 7 ngày sau thu thập, dùng mộtchất bảo quản và lưu trữ ở nhiệt độ từ -600Cđến -800C hoặc thấp hơn, tùy vào phươngpháp sử dụng. Phương pháp trên được sửdụng để lưu trữ một số đơn vị máu hiếmcho những bệnh nhân có kháng thể hồngcầu bất thường hay các bệnh nhân thiếuhụt những kháng nguyên thông thườngcủa hồng cầu. Hội đồng Châu Âu đang xâydựng một mạng lưới dự trữ nguồn máuhiếm mang tính quốc tế và có thể liên hệvới:Council of Europe – Point I F67075Strasbourg Cedex FranceTel: +33 3 88 41 2000Fax: +33 3 88 41 2781Email: : www.coe.fr/index.asp● Phương pháp giảm bạch cầu bằngcách sàng lọc máu tại gường bệnh:đối với đơn vị hồng cầu lắng được lọcra tại gường vào thời điểm truyền máu.Phương pháp này mặc dù có độ nhạytương đương với các phương pháp trên,nhưng có thể không đạt kết quả kiểmtra chất lượng tối ưu, bởi vì kỹ thuật thựchiện tại gường dễ bị thay đổi.Chế phẩm máu dànhcho những bệnh nhânđặc biệtHồng cầu được chiết tách từ mộtngười cho máu. Phương pháp này lấyhai đơn vị hồng cầu của cùng một ngườicho để truyền cho một bệnh nhân từ đó sẽlàm giảm sự phơi nhiễm đối với nhiều ngườihiến máu và làm giảm các nguy cơ [i] nhiễmtrùng và [ii] sự phát triển của phản ứng dokháng thể bất thường cũng như các biếnchứng khác liên quan đến truyền máu.Hồng cầu rửa có thể có ích cho nhữngbệnh nhân thalassemia hay bị phản ứng dịứng nặng tái diễn nhiều lần khi truyền máu.Việc rửa bằng nước muối sinh lý sẽ lấy đinhững protein huyết tương mà nó là đíchgây phản ứng cho kháng thể của ngườinhận. Những trường hợp khác cũng có thể22Truyền hồng cầu trẻ hoặc non cósuất thẩm thấu thích hợp cho dung dịchtreo bổ sung. Do đó các chất thêm vào ởBảng 2b, ví dụ như là AS-1, AS-3, AS-5, giúpkéo dài đáng kể việc dự trữ hồng cầu lênđến 42 ngày.vẻ làm giảm nhu cầu truyền máu [Spanos,1996]. Tuy nhiên, bệnh nhân sẽ bị nguy cơtiếp xúc nhiều đối tượng cho máu, với giáthành cao hơn, nguy cơ mắc bệnh truyềnnhiễm và hình thành các kháng thể bấtthường.Thời gian dự trữ tối đa [hạn sử dụng]được ghi chú trên mỗi đơn vị máutruyền khác nhau tùy theo cách điềuchế [đậm độ hồng cầu, thành phầnkháng đông, sử dụng các dung dịchtreo bổ sung …] và cần xác định hìnhthức bảo quản máu dự trữ nào cũngphải đạt mục tiêu tối thiểu là số hồngcầu tồn tại sau 24 giờ truyền khôngđược dưới 75%.Lưu trữ những đơn vịhồng cầu người choCác dung dịch bảo quản kháng đông sửdụng trong việc lưu trữ máu [xem Bảng2a] được phát triển để phòng ngừa sựđông máu và cho phép lưu trữ máu trongkhoảng thời gian nhất định. Tất cả nhữngdung dịch đó chứa sodium citrate, acidcitric và glucose, một số dung dịch có thểchứa adenine, guanosine và phosphate[như CPD-A].Chức năng phóng thích oxy củahemoglobin [rất quan trọng ở bệnhthalassemia thể nặng] bị ảnh hưởng trongsuốt quá trình dự trữ do sự mất dần của 2,3-biphosphoglycerate [2, 3-BPG, trước đâyđược biết như là 2, 3- diphosphoglycerate,DPG]. Mặc dù lấy ví dụ như thời gian lưutrữ của máu toàn phần trong CPDA-1 là 35ngày [CoE Re 2006], sau 10 ngày lưu trữ tấtcả 2, 3-BPG đều bị mất [Coe Re 2006]. Trongtrường hợp các chất thêm vào đã được đềcập ở trên [xem Bảng 2b], mặc dù thời giandự trữ được cho là lên đến 42 ngày và ATPnồng độ cao được duy trì đến ngày dự trữthứ 28, giá trị của 2, 3-BPG và P50 khôngcòn được duy trì trong khoảng thời giannày. Thêm vào đó những hiểu biết về thờigian bán hủy của tế bào hồng cầu trong cơthể người nhận sau một thời gian dự trữmáu người cho lâu dài hiện còn hạn chế.Vì tất cả những lý do trên và thực tế đốivới bệnh nhân thalassemia thể nặng, thờigian bán hủy của hồng cầu ngắn lại và thờigian phục hồi giảm có thể làm tăng số lầntruyền máu và dẫn tới việc ứ sắt do truyềnmáu. Việc truyền máu ngày nay sử dụng cácKhi chuẩn bị điều chế hồng cầu đậm đặc,một phần đáng kể glucose và adenine sẽ bịlấy đi cùng với huyết tương. Nếu không bùlại, khả năng tồn tại của hồng cầu chỉ có thểđược duy trì khi chúng không bị quá cô đặc.Vì vậy hồng cầu lắng trong môi trường CPDadenine không nên để dung tích hồng cầutrung bình tăng cao trên 70% [CoE Re 2006].Tuy nhiên ngày nay với một số dung dịchphụ gia mới phát minh có thể cho phépduy trì khả năng sống của hồng cầu ngaycả khi đã lấy đi trên 90% huyết tương, vìcác dung dịch trên chứa một lượng lớn cácchất dinh dưỡng cần thiết [xem Bảng 2b].Sử dụng glucose và adenine cần thiết chosự duy trì đời sống của hồng cầu sau truyềnmáu, phosphate được sử dụng để làm tăngtiêu glucose, và các chất khác [mannitol,citrate] được sử dụng để phòng ngừa tiêuhuyết thực nghiệm. Sodium chloride haydi-sodium phosphate được dùng để tạo áp23