Nguyên nhân tái phát sỏi tiết niệu
|
Sỏi tiết niệu là những phân tử rắn trong hệ tiết niệu. Chúng có thể gây đau, buồn nôn, nôn, đái máu và có thể gây sốt, rét run vì nhiễm trùng thứ phát. Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm nước tiểu và chụp X quang và chụp CT xoắn ốc không thuốc cản quang. Điều trị gồm dùng thuốc giảm đau, kháng sinh để điều trị nhiễm trùng, điều trị nội khoa, và đôi khi là tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi nội soi. Khoảng 1/1000 người lớn ở Hoa Kỳ phải nhập viện hằng năm vì sỏi tiết niệu. Có đến 12% nam giới và 5% phụ nữ sẽ hình thành sỏi tiết niệu ở tuổi 70. Sỏi có kích thước thay đổi từ các ổ vi tinh thể đến các sỏi có đường kính vài centimet. Sỏi san hô với kích thước lớn, có thể lấp đầy toàn bộ đài bể thận. Khoảng 85% số sỏi ở Mỹ là sỏi canxi, chủ yếu là canxi oxalat (xem bảng
Thành phần sỏi tiết niệu
Thành phần của sỏi tiết niệu Các yếu tố nguy cơ nói chung bao gồm các rối loạn làm tăng nồng độ muối trong nước tiểu, tăng bài tiết canxi hoặc muối acid uric, giảm bài tiết citrate niệu. Các yếu tố nguy cơ của sỏi canxi, thay đổi theo quần thể. Yếu tố nguy cơ chính ở Hoa Kỳ là tăng canxi niệu, rối loạn di truyền ở 50% nam giới và 75% phụ nữ có sỏi canxi; do đó, những bệnh nhân có tiền sử gia đình bị sỏi có nguy cơ cao bị sỏi tái diễn. Những bệnh nhân này có canxi huyết thanh bình thường, nhưng canxi trong nước tiểu tăng > 250 mg/ngày (> 6,2 mmol/ngày) ở nam giới và > 200 mg/ngày (> 5,0 mmol/ngày) ở phụ nữ. Giảm citrat niệu (citrate < 350 mg/ngày, 1820 micromol/ngày), gặp ở khoảng 40 đến 50% bệnh nhân sỏi canxi, thúc đẩy sự hình thành sỏi canxi vì citrate thường kết hợp với canxi niệu và ức chế sự kết tinh của muối canxi. Khoảng 5 đến 8% số sỏi có nguyên nhân là do
toan hóa ống thận
Toan hóa ống thận Toan hóa ống thận (RTA) là tình trạng toan hóa và rối loạn điện giải do sự giảm bài tiết ion hydro ở thận (type 1), giảm tái hấp thu bicarbonat (type 2), hoặc rối loạn tổng hợp hoặc đáp ứng... đọc thêm
. Khoảng 1 đến 2% bệnh nhân có sỏi canxi có cường cận giáp tiên phát. Các nguyên nhân hiếm gặp của tăng calci niệu là sarcoidosis
Sarcoidosis Sarcoidosis là một bệnh lý viêm biểu hiện bằng tổn thương u hạt không hoại tử ở một hoặc nhiều cơ quan và mô; căn nguyên không rõ ràng. Phổi và hệ thống bạch huyết là cơ quan bị ảnh hưởng nhiều... đọc thêm
Tăng oxalat niệu (oxalat niệu > 40 mg/ngày [> 440 micromol/ngày]) có thể do tiên phát hoặc do ăn quá nhiều các thực phẩm có chứa oxalat (ví dụ: đại hoàng, rau bina, ca cao, các loại hạt, hạt tiêu, chè) hoặc do sự hấp thu oxalat quá nhiều do các bệnh về đường ruột (ví dụ hội chứng loạn khuẩn ruột, viêm tụy mạn hoặc bệnh túi mật) hoặc phẫu thuật hỗng hồi tràng (ví dụ phẫu thuật giảm cân). Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm dùng liều cao vitamin C (ví dụ: > 2000 mg/ngày), chế độ ăn hạn chế canxi (có thể do chế độ ăn hạn chế canxi gắn liền với chế độ ăn hạn chế oxalat) và tăng acid uric niệu nhẹ. Tăng acid uric niệu nhẹ được xác định khi acid uric niệu > 800 mg/ngày (> 5 mmol/ngày) ở nam giới hoặc > 750 mg/ngày (> 4 mmol/ngày) ở nữ giới, hầu hết là do hấp thu quá nhiều nhân purin (trong protein, thường là thịt, cá và gia cầm); nó có thể gây ra sự hình thành sỏi canxi oxalat (sỏi thận canxioxalat tăng acid uric niệu). Sỏi acid uric hầu hết được hình thành do tăng acid niệu (pH niệu < 5,5), hoặc hiếm hơn do tăng acid uric niệu > 1500 mg/ngày [> 9 mmol/ngày]) làm kết tinh các axit uric không phân huỷ. Các tinh thể axit uric có thể tự hình thành toàn bộ cấu trúc sỏi hoặc hay gặp hơn là tạo ra một cấu trúc ở đó sỏi canxi hoặc sỏi hỗn hợp canxi acid uric được hình thành. Các nguyên nhân hiếm gặp của sỏi tiết niệu gồm sử dụng indinavir, melamine, triamterene và xanthine. Sỏi tiết niệu có thể nằm trong nhu mô thận, hệ thống ống góp hoặc di chuyển xuống niệu quản và bàng quang. Trong quá trình di chuyển, sỏi có thể kích thích niệu quản và có thể bị mắc kẹt làm tắc nghẽn dòng nước tiểu gây ứ nước niệu quản và đôi khi ứ nước thận. Các vị trí sỏi thường mắc kẹt bao gồm:
Sỏi càng lớn càng có nguy cơ bị mắc kẹt. Thông thường, một sỏi kích thước có đường kính phải > 5 mm mới có thể bị kẹt. Sỏi ≤ 5 mm có khả năng tự bài xuất. Ngay cả khi tắc nghẽn một phần gây ra giảm mức lọc cầu thận thì tình trạng này có thể còn tồn tại một thời gian ngắn sau khi sỏi đi qua. Ở bệnh nhân ứ nước thận áp lực cầu thận tăng, lưu lượng máu qua thận giảm càng ảnh hưởng xấu đến chức năng thận. Tuy nhiên nói chung nếu không có nhiễm trùng, rối loạn chức năng thận kéo dài chỉ xảy ra sau khoảng 28 ngày tắc nghẽn hoàn toàn. Nhiễm trùng thứ phát có thể xảy ra khi tắc nghẽn kéo dài, nhưng hầu hết bệnh nhân có sỏi canxi không có nước tiểu nhiễm trùng. Triệu chứng và Dấu hiệuCác sỏi lớn nằm trong nhu mô thận hoặc hệ thống ống góp thường không gây triệu chứng trừ khi sỏi gây tắc nghẽn và/hoặc nhiễm trùng. Khi sỏi thận di chuyển xuống niệu quản và gây tắc nghẽn cấp tính gây đau dữ dội, thường kèm theo buồn nôn và nôn. Đôi khi có đái máu đại thể. Khi thăm khám, bệnh nhân có thể cảm thấy rất khó chịu, vã mồ hôi, tái mặt. Bệnh nhân có cơn đau quặn thận thường không thể nằm yên và có thể đi lại liên tục, đau quặn bụng hoặc liên tục thay đổi tư thế. Bụng có thể có cảm ứng ở vùng bị ảnh hưởng vì khi sờ làm tăng áp lực trong thận căng giãn (cảm ứng vùng góc sườn cột sống), nhưng không có các dấu hiệu phúc mạc (cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng).
Các triệu chứng và dấu hiệu có thể gợi ý các chẩn đoán khác, chẳng hạn như
Bệnh nhân nghi ngờ có sỏi gây cơn đau quặn thận cần được làm xét nghiệm nước tiểu cũng như các thăm dò chẩn đoán hình ảnh. Nếu chẩn đoán xác định có sỏi, cần đánh giá các bệnh lý nền bao cần chỉ định xét nghiệm xác định thành phần cấu tạo sỏi. Đái máu đại thể hoặc vi thể thường gặp nhưng nước tiểu có thể bình thường mặc dù có nhiều sỏi. Đái mủ có hoặc không có vi khuẩn có thể gặp. Đái mủ gợi ý nhiễm trùng, đặc biệt nếu kèm theo các dấu hiệu lâm sàng gợi ý như nước tiểu hôi hoặc sốt. Xét nghiệm cặn nước tiểu có thể có sỏi hoặc nhiều thành phần tinh thể khác nhau. Nếu có, thường cần các xét nghiêm thăm dò thêm vì soi kính hiển vi không giúp nhận biết chắc chắn các thành phần cấu tạo sỏi và các tinh thể. Ngoại lệ duy nhất là khi có các tinh thể lục giác điển hình của sỏi cystine được tìm thấy trong mẫu nước tiểu toan hóa cô đặc. Chụp CT xoắn ốc không thuốc cản quang là xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh được chỉ định đầu tiên. Thăm dò này có thể phát hiện vị trí của sỏi cũng như mức độ tắc nghẽn. Hơn nữa, CT xoắn ốc cũng có thể phát hiện được các nguyên nhân khác gây đau (ví dụ phình động mạch chủ). Đối với bệnh nhân có sỏi tái diễn, sự tích lũy bức xạ do chụp CT nhiều lần là một điều đáng lưu tâm. Tuy nhiên, chụp CT thường xuyên với liều thấp có thể làm giảm có ý nghĩa việc tích lũy liều bức xạ mà chỉ giảm một chút độ nhạy của phương pháp (1) Tham khảo chẩn đoán Sỏi tiết niệu là những phân tử rắn trong hệ tiết niệu. Chúng có thể gây đau, buồn nôn, nôn, đái máu và có thể gây sốt, rét run vì nhiễm trùng thứ phát. Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm nước tiểu... đọc thêm . Đối với bệnh nhân có các triệu chứng điển hình, siêu âm hoặc chụp X quang bụng thẳng có thể chẩn đoán xác định có sỏi với sự phơi nhiễm tối thiểu với bức xạ. Chụp MRI có thể không xác định được sỏi. Sỏi được thu thập qua lọc nước tiểu lấy sỏi (hoặc nếu cần, thu thập trong quá trình mổ lấy sỏi) sau đó được gửi đến phòng xét nghiệm để phân tích cấu trúc sỏi. Một số sỏi được bệnh nhân mang tới. Mẫu nước tiểu cho thấy hình ảnh các vi tinh thể được gửi đến để nghiên cứu tinh thể học. Ở những bệnh nhân có một sỏi canxi và không có các yếu tố nguy cơ tạo sỏi kèm theo, chỉ cần đánh giá để loại trừ cường cận giáp là đủ. Đánh giá gồm xét nghiệm nước tiểu và định lượng nồng độ canxi huyết tương trong hai lần riêng biệt. Cần tìm kiếm các yếu tố nguy cơ như sỏi tái diễn, chế độ ăn giàu đạm động vật hoặc sử dụng nguồn vitamin C hoặc D. Những bệnh nhân có tiền sử gia đình bị sỏi có nguy cơ hình thành sỏi (ví dụ:
sarcoidosis
Sarcoidosis Sarcoidosis là một bệnh lý viêm biểu hiện bằng tổn thương u hạt không hoại tử ở một hoặc nhiều cơ quan và mô; căn nguyên không rõ ràng. Phổi và hệ thống bạch huyết là cơ quan bị ảnh hưởng nhiều... đọc thêm
Các opioid như morphin và fentanyl có thể giúp cải thiện các triệu chứng cơn đau quặn thận nếu khởi phát nhanh. Ketorolac 30 mg tiêm tĩnh mạch có hiệu quả làm giảm đau nhanh. Tình trạng nôn thường được giải quyết khi đau giảm, nhưng nôn kéo dài có thể được điều trị bằng thuốc chống nôn (ví dụ ondansetron 10 mg tiêm tĩnh mạch). Tăng cung cấp dịch chưa có bằng chứng làm tăng tốc độ tống sỏi tuy nhiên liệu pháp tăng bù dịch (uống hoặc truyền tĩnh mạch) hiện vẫn được khuyến cáo. Bệnh nhân có sỏi đường kính < 1 cm không có nhiễm trùng hoặc tắc nghẽn, đau kiểm soát được bằng các thuốc giảm đau và những người có thể dung nạp với bù dịch có thể được điều trị tại nhà với thuốc giảm đau và thuốc chẹn thụ thể alpha (ví dụ tamsulosin 0,4 mg uống một lần/ngày) để tạo điều kiện cho việc tống sỏi. Các sỏi không bài xuất được trong vòng 6 đến 8 tuần thường đòi hỏi phải can thiệp lấy sỏi. Ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng và tắc nghẽn, điều trị ban đầu là giải quyết tắc nghẽn bằng đặt sonde JJ niệu quản cùng với điều trị nhiễm trùng, tiếp sau đó là lấy sỏi càng sớm càng tốt. Kỹ thuật được sử dụng để lấy sỏi phụ thuộc vào vị trí và kích thước của sỏi. Các kỹ thuật bao gồm tán sỏi và các kỹ thuật nội soi lấy sỏi để đảm bảo loại bỏ hoàn toàn hoặc cho các sỏi lớn hơn. Các kỹ thuật nội soi bao gồm nội soi niệu quản ống mềm hoặc ống cứng lấy sỏi trực tiếp hoặc phá vỡ sỏi sử dụng một số dụng cụ tán sỏi (ví dụ, khí nén, siêu âm, laser) hoặc cả hai. Với sỏi có triệu chứng đường kính < 1 cm nằm ở hệ thống ống góp hoặc niệu quản đoạn gần thì tán sỏi ngoài cơ thể là liệu pháp được lựa chọn đầu tiên. Với sỏi lớn hơn hoặc tán sỏi ngoài cơ thể không hiệu quả, tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng sử dụng laser holmium thường được sử dụng. Đôi khi can thiệp lấy sỏi có thể được thực hiện qua nội soi xuôi dòng vào trong thận (ví dụ tán sỏi qua da). Đối với sỏi thận> 2 cm, phẫu thuật lấy sỏi qua da với ống nội soi được đặt trực tiếp vào trong thận cũng là một lựa chọn điều trị. Với sỏi niệu quản giữa, tán sỏi sử dụng laser holmium qua nội soi niệu quản thường được lựa chọn. Tán sỏi ngoài cơ thể là một lựa chọn thay thế. Với sỏi niệu quản đoạn xa, các kỹ thuật nội soi (nội soi niệu quản), chẳng hạn như cắt bỏ trực tiếp và sử dụng máy tán sỏi trong cơ thể (ví dụ: laser holmium, khí nén), được nhiều người coi là những thủ thuật được lựa chọn. Tán sỏi ngoài cơ thể cũng có thể được sử dụng. Sỏi acid uric ở đường niệu trên hoặc dưới đôi khi có thể được hòa tan bằng cách sử dụng liệu pháp kiềm hóa nước tiểu kéo dài sử dụng kali citrat 20 mEq (20 mmol/L) uống 2 đến 3 lần/ngày, phương pháp hòa tan sỏi là không thể đối với sỏi canxi và rất khó đối với sỏi cystine. Ở bệnh nhân có sỏi calci đã can thiệp, nguy cơ hình thành sỏi thứ 2 khoảng 15% sau 1 năm, 40% sau 5 năm và 80% sau 10 năm. Uống một lượng lớn nước 8 đến 10 ly (300 ml mỗi ly) mỗi ngày được khuyến cáo để phòng ngừa các loại sỏi. Phục hồi và phân tích cấu trúc sỏi, định lượng các thành phần cấu tạo sỏi trong nước tiểu và tiền sử lâm sàng là các yếu tố cần thiết giúp lập kế hoạch các biện pháp phòng ngừa sỏi. Trong < 3% các trường hợp sỏi tiết niệu, người ta không tìm thấy bất cứ rối loạn chuyển hóa nào. Những bệnh nhân này dường như không dung nạp lượng muối tạo sỏi bình thường trong nước tiểu và không có các tinh thể kèm theo. Thuốc lợi tiểu thiazid, kali citrat và tăng lượng dịch hấp thu có thể làm giảm tỷ lệ hình thành sỏi. Đối với những bệnh nhân giảm citrat niệu, kali citrat (20 mEq [20 mmol/L]uống 2 lần/ngày) làm tăng bài tiết citrat. Lượng canxi hấp thu bình thường (ví dụ, 1000 mg hoặc khoảng 2 đến 3 cốc sữa mỗi ngày) được khuyến cáo và tránh chế độ ăn nghèo canxi. Orthophosphate đường uống chưa được nghiên cứu đầy đủ. Các chất kiềm thay thế (ví dụ, natri hoặc kali bicarbonate) có thể được sử dụng để tăng cường bài tiết citrat. Các biện pháp dự phòng tăng oxalat niệu khá đa dạng. Bệnh nhân bị bệnh ruột nhỏ có thể được điều trị kết hợp giữa tăng lượng dịch hấp thu, bù canxi (thường ở dạng canxi citrat 400 mg uống 2 lần/ngày trong bữa ăn), cholestyramine và chế độ ăn hạn chế oxalat và chất béo. Tăng oxalat niệu có thể đáp ứng với điều trị pyridoxine 100-200 mg uống một lần/ngày, có thể do cơ chế làm tăng hoạt tính của transaminase, bởi vì hoạt động này phụ trách việc chuyển đổi glyoxylate, tiền chất của oxalate, thành glycine. Trong tăng acid uric niệu, nên ăn giảm lượng đạm động vật. Nếu chế độ ăn không có hiệu quả, allopurinol 300 mg mỗi buổi sáng giúp làm giảm sản xuất acid uric. Đối với sỏi acid uric, pH nước tiểu phải tăng từ 6 đến 6,5 bằng cách sử dụng thuốc kiềm hóa nước tiểu đường uống có chứa kali (ví dụ kali citrate 20 mEq (20 mmol/L) 2 lần/ngày) cùng với tăng lượng dịch vào. Nhiễm trùng do vi khuẩn phân hủy urê đòi hỏi các kháng sinh đặc hiệu theo kháng sinh đồ và cần can thiệp lấy sỏi toàn bộ tất cả các loại sỏi. Nếu không thể loại bỏ hoàn toàn nhiễm trùng, liệu pháp ức chế lâu dài (ví dụ dùng nitrofurantoin) có thể cần thiết. Ngoài ra, acid acetohydroxamic có thể được sử dụng để làm giảm sự tái phát của sỏi struvite. Để tránh tái phát sỏi cystine, nồng độ cystine niệu phải được giảm xuống < 250 mg cystine/L nước tiểu. Bất kỳ sự kết hợp nào của việc tăng lượng nước tiểu cùng với việc tăng bài tiết cystine (ví dụ sử dụng alpha-mercaptopropionylglycine (tiopronin) hoặc penicillamine) cũng làm giảm nồng độ cystine trong nước tiểu.
|
