Hiện nay khi mà kinh tế xã hội ngày một phát triển thì người dân lại ngày càng quan tâm đến điều kiện sống, vấn đề an sinh xã hội cũng vì đó mà trở nên quan trọng hơn bao giờ hết. Một trong những trụ cột của an sinh xã hội giai đoạn hiện nay chính là bảo hiểm y tế. Vậy bảo hiểm y tế là gì? Mức hưởng bảo hiểm y tế được xác định ra sao? Bạn có thể tham khảo trường hợp tư vấn sau đây:
Câu hỏi tư vấn: Tôi sắp sinh vào tháng 11 tới. Hiện tôi đang đóng BHXH và BHYT đầy đủ tại công ty nhưng tôi ở Tp. Lào Cai và đăng ký BHYT ở đây.
Tuy nhiên sắp tới tôi muốn về Hà Nội để sinh nở vậy tôi có được BH thanh toán tiền viện phí hay không? Nếu có thì bao nhiêu phần trăm và tôi cần làm những thủ tục gì?
Trả lời câu hỏi tư vấn: Cảm ơn bạn đã gửi yêu cầu tư vấn đến Luật Minh Gia, sau khi nghiên cứu trường hợp của bạn chúng tôi đưa ra nội dung tư vấn như sau:
Thứ nhất, về mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh trái tuyến
Theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, sửa đổi, bổ sung 2014 có quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế đối với những trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến như sau:
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a] Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b] Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c] Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
…”
Vậy trong trường hợp này của bạn, nếu bạn đã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Lào Cai nhưng hiện tại lại muốn sinh con tại Hà Nội. Nếu thực hiện khám chữa bệnh tại Hà Nội nghĩa là không đúng với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, và cũng không phải trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến nhưng trên cùng một địa bàn tỉnh [KCB BHYT trái tuyến nhưng trong cùng địa bàn tỉnh vẫn được hưởng như đối với trường hợp đúng tuyến [áp dụng từ 01/01/2016]. Nên trường hợp của bạn sẽ là khám chữa bệnh trái tuyến và mức hưởng được xác định như quy định tại tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, sửa đổi, bổ sung 2014 phía trên. Theo đó, mức hưởng bảo hiểm y tế khi bạn khám, chữa bệnh trái tuyến của bạn sẽ phụ thuộc vào việc bạn tham gia khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến nào. Mức hưởng tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú, tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước, tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Nếu bạn muốn được hưởng mức bảo hiểm y tế cao nhất thì nên thực hiện khám chữa bệnh tại bệnh viện cùng tuyến tỉnh, huyện với nơi mà bạn đã thực hiện đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Khi đó, mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn sẽ là 100% chi phí điều trị nội trú [đối với bệnh viện tuyến tỉnh] và 100% chi phí khám chữa bệnh [đối với bệnh viện tuyến huyện].
Thứ hai, về thủ tục thực hiện khám chữa bệnh.
Theo quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008 thì thủ tục thực hiện khám chữa bệnh được thực hiện như sau:
“Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.
2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.
3. Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 4. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.”
Vậy kể cả trong trường hợp bạn thực hiện khám, chữa bệnh tại bất kỳ một cơ sở y tế nào trên phạm vi cả nước thì đều thực hiện việc xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cũng như giấy tờ chứng minh về nhân thân của mình và thực hiện theo quy trình khám chữa bệnh áp dụng đối với mỗi cơ sở y tế khác nhau.
Trân trọng!
Theo như luật bảo hiểm y tế thì người dân có quyền hưởng mức chi phí khám chữa bệnh tùy theo từng trường hợp cụ thể đã được quy định rõ ràng. Ngoài ra, đây cũng là trách nhiệm mà các cơ sở y tế phải thực hiện trong khi thanh toán viện phí. Vậy khám bảo hiểm y tế đúng tuyến và trái tuyến, vượt tuyến được hưởng như thế nào? Cùng xem bài viết sau để hiểu rõ hơn.
1. Khám bảo hiểm y tế đúng tuyến và trái tuyến, vượt tuyến là gì?
1.1 Khám bảo hiểm y tế đúng tuyến
Khám bảo hiểm y tế đúng tuyến là trường hợp đến cơ sở khám chữa bệnh đúng với nơi đăng ký ban đầu. Theo quy định thì những đối tượng này sẽ được hưởng mức bảo hiểm y tế cao và hợp lý nhất.
1.2 Khám bảo hiểm y tế trái tuyến
Khám bảo hiểm y tế trái tuyến là trường hợp đến cơ sở khám chữa bệnh không đúng với nơi đã đăng ký ban đầu, nhưng cơ sở đó cùng cấp [cùng cấp xã, huyện, tỉnh].
Khi đối tượng đến khám bảo hiểm y tế trái tuyến nhưng cùng địa bàn tỉnh thì vẫn được hưởng như trường hợp đúng tuyến theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế đã quy định.
Ví dụ trường hợp đăng ký khám chữa bệnh tại bệnh viện A [ hạng III] thuộc tuyến huyện nhưng đi khám tại bệnh viện B [ hạng III] cũng thuộc tuyến huyện trong Tỉnh đó thì gọi là khám bảo hiểm y tế trái tuyến.
1.3 Khám bảo hiểm y tế vượt tuyến
Khám bảo hiểm y tế vượt tuyến là trường hợp đối tượng đến khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không đúng với nơi đăng ký ban đầu mà không có giấy giới thiệu chuyển viện lên bệnh viện tuyến cao hơn.
Ví dụ như trường hợp đăng ký khám chữa bệnh tại bệnh viện A thuộc tuyến huyện [ hạng II, III], nhưng đi khám tại bệnh viện B tuyến Tỉnh [ hạng I] thì được gọi là khám bảo hiểm y tế vượt tuyến.
Khám bảo hiểm y tế là quyền lợi của mọi người dân
2. Khám bảo hiểm y tế đúng tuyến và trái tuyến, vượt tuyến được hưởng như thế nào?
2.1 Khám bảo hiểm y tế đúng tuyến
- Khám bảo hiểm y tế áp dụng thanh toán 100% chi phí đối với các trường hợp:
+ Trẻ em dưới 6 tuổi;
+ Người có công với cách mạng;
+ Đối tượng đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân;
+ Đối tượng khám chữa bệnh tại tuyến xã;
+ Trong trường hợp tổng chi phí 1 lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% so với mức lương cơ sở;
+ Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế liên tục 5 năm trở lên tính từ thời điểm đi khám chữa bệnh đúng tuyến và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
- Khám bảo hiểm y tế áp dụng thanh toán 99% chi phí đối với các trường hợp:
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo;
+ Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn;
+ Thân nhân của liệt sỹ;
+ Những người đang hưởng lương hưu, thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
- Áp dụng thanh toán 80% chi phí khi khám bảo hiểm y tế với trường hợp:
+ Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác không thuộc những đối tượng được hưởng trên [bao gồm cả người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc và tự nguyện].
2.2 Khám bảo hiểm y tế trái tuyến, vượt tuyến
Khám bảo hiểm y tế trái tuyến, vượt tuyến được quy định như sau:
+ Khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi và mức hưởng quy định;
+ Khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh: mức hưởng bằng 60% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;
+ Khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương: mức hưởng bằng 40% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định.
Tùy từng đối tượng mà sẽ được hưởng mức chi phí khám bảo hiểm y tế khác nhau
3. Những lưu ý khi khám bảo hiểm y tế
Đối tượng khám bảo hiểm y tế cần lưu ý những điều sau để đảm bảo những quyền lợi chính đáng cho bản thân:
+ Khi đi khám chữa bệnh cần mang theo thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị và các giấy tờ tùy thân có liên quan;
+ Dù thực hiện khám bảo hiểm y tế hay không cũng được khám theo quy trình. Chỉ khác chi phí khi thanh toán;
+ Tại các bệnh viện có ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì có phòng giám định bảo hiểm y tế. Nếu bệnh nhân có bất kỳ khó khăn hay thắc mắc nào có thể đến gặp trực tiếp nhân viên tại phòng này để được giải quyết nhanh chóng, hợp lý.
Thực hiện khám bảo hiểm y tế cần lưu ý một số điều
4. Nên khám bảo hiểm y tế ở đâu?
Theo như luật đã quy định thì các cơ sở y tế đều có trách nhiệm thanh toán chi phí khám chữa bệnh hợp lý tùy theo từng đối tượng. Thế nhưng việc lựa chọn một địa chỉ uy tín, chất lượng để người dân gửi gắm sức khỏe của mình lại là điều vô cùng khó khăn.
Cần lựa chọn địa chỉ uy tín, chất lượng để khám bảo hiểm y tế
Khi có quá nhiều bệnh viện, phòng khám trên địa bàn thủ đô Hà Nội thì người ta vẫn nhắc đến và tin tưởng Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC. Tại sao vậy?
+ MEDLATEC có hơn 23 năm kinh nghiệm làm việc và cống hiến cho nền y học nước nhà;
+ Là bệnh viện hàng đầu miền Bắc;
+ Có hệ thống chi nhánh trên khắp cả nước để thuận tiện cho người dân khám chữa bệnh dù ở bất kỳ đâu;
+ Luôn đầu tư trang thiết bị y tế hiện đại và đồng bộ;
+ Các trang thiết bị đều được nhập khẩu trực tiếp tại Mỹ, Pháp,... là những nơi có nền y học phát triển nhất trên thế giới;
+ Quy tụ những chuyên gia, thạc sĩ, giáo sư hàng đầu;
+ Quy trình khám chữa bệnh khép kín và chuyên nghiệp;
+ Thời gian đợi khám và lấy kết quả nhanh chóng;
+ Được giải đáp thắc mắc, khó khăn kịp thời;
+ Bệnh nhân sẽ được bác sĩ tư vấn kết quả, chế độ dinh dưỡng và nghỉ ngơi để cải thiện sức khỏe. Đồng thời có những lời khuyên về phương pháp điều trị nếu như có phát hiện bệnh;
+ Được lựa chọn các gói khám tùy theo nhu cầu của cá nhân.
Đặc biệt, MEDLATEC cũng áp dụng thanh toán bảo hiểm y tế và các loại bảo hiểm khác lên đến 100%. Vì vậy đây là địa chỉ nên được lựa chọn khi người dân có nhu cầu khám bảo hiểm y tế.