Tương tác dược lực học
Đây là loại tương tác thể hiện tại receptor hoặc trên cùng hướng tác dụng của một hệ thống sinh lý. Kết quả của phối hợp thuốc có thể dẫn đến tăng hiệu quả hoặc độc tính [hiệp đồng] hoặc ngược lại, giảm tác dụng [đối kháng].
Tương tác hiệp đồng gặp khi phối hợp các thuốc có tác dụng trên cùng một hệ thống sinh lý. Ví dụ: Phối hợp các thuốc giảm đau – chống viêm không steroid [NSAID] với thuốc giảm đau opioid để tăng hiệu quả giảm đau; phối hợp các kháng sinh với chất chẹn bơm proton để tăng hiệu quả diệt trừ Helicobacter pylori trong điều trị viêm loét dạ dày – tá tràng… Các phối hợp kiểu này thường được lợi dụng để xây dựng các phác đồ điều trị. Cần lưu ý tránh tác dụng hiệp đồng xảy ra gây tăng tác dụng không mong muốn hoặc độc tính khi phối hợp các chất trong cùng một nhóm dược lý. Ví dụ: Việc phối hợp các thuốc cùng nhóm NSAID với nhau gây tăng tỷ lệ và mức độ trầm trọng của loét dạ dày tá tràng, xuất huyết và suy thận; phối hợp các kháng sinh aminoglycosid gây tăng độc tính trên thận và thính giác.
Tương tác đối kháng là loại tương tác xảy ra khi dùng đồng thời hai thuốc gắn trên cùng một thụ thể [receptor] hoặc các thuốc có tác dụng sinh lý đối lập nhau. Hậu quả dẫn đến giảm hoặc mất tác dụng của thuốc. Ứng dụng của loại tương tác này là để giải độc thuốc. Ví dụ: dùng naloxon để giải độc morphin. Việc sử dụng các thuốc có cùng điểm gắn trên receptor như kháng sinh nhóm macrolid, lincosamid, phenicol cùng gắn lên 50S-ribosom của vi khuẩn sẽ dẫn đến đối kháng, làm giảm tác dụng kháng khuẩn. Phối hợp các thuốc có tác dụng sinh lý đối lập nhau gây mất tác dụng điều trị thường do vô tình gây ra khi kê đơn điều trị các bệnh khác nhau; ví dụ: các thuốc chẹn thụ thể beta-adrenergic để điều trị tăng huyết áp, loạn nhịp tim [propranolol] có thể làm mất tác dụng giãn phế quản của các thuốc điều trị hen nhóm kích thích thụ thể beta2-adrenergic [salbutamol].
Tương tác dược động học
Đây là tương tác xảy ra trong quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ của thuốc; hậu quả làm tăng hoặc giảm nồng độ thuốc trong máu dẫn đến quá liều hoặc ngược lại giảm hiệu quả điều trị. Nguy hiểm thường xảy ra khi phối hợp những thuốc có độc tính cao hoặc có chỉ số điều trị hẹp, vì nồng độ thuốc chỉ thay đổi ít có thể đã dẫn đến những hậu quả có hại rõ rệt trên lâm sàng. Tương tác loại này khó đoán trước vì không liên quan đến tác dụng dược lý. Tương tác theo cơ chế dược động học có thể xảy ra ở cả 4 giai đoạn trong vòng tuần hoàn của thuốc.
Tương tác ở giai đoạn hấp thu: Đây là tương tác làm thai đổi tốc độ và/ hoặc tổng lượng thuốc vào được vòng tuần hoàn; trong đó sự thay đổi tổng lượng thuốc dẫn đến thay đổi nồng độ gây hậu quả lâm sàng quan trọng hơn việc thay đổi tốc độ hấp thu. Tương tác loại này thường gặp với các thuốc dùng theo đường uống. Điều lưu ý là tương tác không chỉ xảy ra giữa thuốc – thuốc mà cả thuốc – thức ăn và thuốc - đồ uống. Do vị trí xảy ra tương tác tại dạ dày, nơi thuốc hầu như chưa kịp hấp thu nên để tránh hậu quả, có thể giải quyết bằng cách uống các thuốc cách nhau tối thiểu 2 giờ.
Tương tác ở giai đoạn phân bố: Đây là tương tác đẩy nhau ra khỏi vị trí liên kết tại protein huyết tương, dẫn đến tăng nồng độ thuốc ở dạng tự do, kéo theo tăng tác dụng dược lý và/ hoặc độc tính của thuốc. Tương tác chỉ có ý nghĩa lâm sàng khi phối hợp các thuốc có tỷ lệ liên kết protein huyết tương cao [> 90%] và có phạm vi điều trị hẹp; ví dụ tương tác giữa các salicylat với methotrexat, gây tăng tỷ lệ methotrexat ở dạng tự do, tăng độc tính trên hệ tạo máu.
Tương tác ở giai đoạn chuyển hóa: Với các thuốc chuyển hóa khi qua gan, sự tăng hoặc giảm chuyển hóa của một thuốc do thuốc phối hợp gây ra dẫn đến sự thay đổi nồng độ chất hoạt tính trong máu, hậu quả làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính. Enzym chịu trách nhiệm chính cho chuyển hóa thuốc là hệ cytochrom P450 chủ yếu ở microsom gan và tham gia vào chuyển hóa ở pha I.
Có 2 cơ chế tương tác thuốc ở giai đoạn chuyển hóa là cảm ứng và ức chế.
Theo cơ chế cảm ứng thì một thuốc có thể gây cảm ứng đối với hệ enzym cytocrom P450 dẫn đến tăng tốc độ chuyển hóa của thuốc phối hợp và làm giảm nồng độ thuốc trong máu. Với tương tác thuốc theo cơ chế này, cần lưu ý không chỉ gây giảm hiệu quả của thuốc phối hợp mà còn gây giảm hiệu quả của chính thuốc đó [hiện tượng tự cảm ứng, thường gặp khi sử dụng barbiturat], đặc biệt là hiện tượng tăng nồng độ trở lại khi ngừng thuốc gây cảm ứng dẫn đến tăng độc tính. Các barbiturat, griseofulvin, một số thuốc chống động kinh, rifamycin là những chất gây cảm ứng quan trọng nhất. Thuốc bị ảnh hưởng bao gồm warfarin, các thuốc tránh thai dạng uống…
Theo cơ chế ức chế [kèm hãm] thì một thuốc có thể ức chế hoạt tính của một enzym microsom gan nào đó dẫn đến giảm chuyển hóa của thuốc bị phá hủy bởi enzym này, gây tăng nồng độ và độc tính ở liều thường dùng. Tương tác loại này có tính đặc hiệu, chỉ xảy ra khi 2 thuốc cùng bị chuyển hóa trên một enzym. Ví dụ erythromycin và terfenadin cùng chuyển hóa qua CYP3A4, tác động gây ức chế của erythromycin lên CYP3A4 đã làm tăng nồng độ terfenadin và tăng nguy cơ loạn nhịp thất, chủ yếu gây xoắn đỉnh. Chính do nguy cơ này mà hiện tại terfenadin bị rút khỏi thị trường. Một thuốc có thể là cơ chất, chất cảm ứng hoặc chất ức chế của các isoenzym khác nhau.
Tương tác ở giai đoạn thải trừ: Thải trừ qua thận là giai đoạn cuối cùng trong vòng đời của thuốc trong cơ thể. Tại đây thuốc được lọc qua cầu thận rồi tái hấp thu trở lại một phần và tiếp tục được thải trừ ra ngoài. Tương tác thuốc xảy ra tại thận là do ảnh hưởng đến quá trình tái hấp thu và thải trừ. Khuếch tán thụ động là cơ chế của quá trình tái hấp thu thuốc trở lại máu còn vận chuyển tích cực là cơ thể thải trừ. Những chất làm thay đổi pH nước tiểu [amoni clorid, acid ascorbic, các antacid, các chất chẹn bơm proton…] có thể làm thay đổi tỷ lệ thuốc được tái hấp thu đối với các thuốc có bản chất acid yếu hoặc base yếu [các barbiturat, quinin…] dẫn đến tăng nồng độ, kéo dài thời gian tồn tại của thuốc trong cơ thể, gây nguy cơ ngộ độc. Với tương tác qua hệ thống thải trừ nhờ chất mang [carrier], sự cạnh tranh chất mang cũng dẫn đến kết quả tương tự. Hậu quả của tương tác sẽ nguy hiểm nếu chất bị ứ đọng có độc tính cao, ví dụ tương tác giữa probenecid và methotrexat gây tăng kéo dài nồng độ methotrexat, làm tăng độc tính trên hệ tạo máu. Vì bài tiết qua ống thận là con đường thải trừ chính với nhiều thuốc, do đó tương tác loại này có thể gây tăng nguy cơ tai biến do thuốc gây ra.
Một số điểm cần lưu ý
Một cặp phối hợp thuốc có thể gây tương tác không chỉ ở một giai đoạn mà có thể ở các giai đoạn khác nhau trong vòng đời dược động học, hơn nữa có thể đồng thời gặp cả tương tác dược lực học và dược động học.
Tương tác giữa thuốc với thức ăn và đồ uống phần lớn là tương tác xảy ra ở giai đoạn hấp thu. Các thông tin về tương tác loại này là cơ sở để hướng dẫn thời gian uống thuốc so với bữa ăn và các chỉ dẫn về các đồ uống cần tránh khi sử dụng thuốc.
Các tài liệu hướng dẫn sử dụng thuốc chỉ đề cập đến tương tác bất lợi. Các sách tra cứu hoặc phần mềm duyệt tương tác thuốc được chia theo các mức độ nghiêm trọng trên lâm sàng: nguy hiểm [chống chỉ định] → nghiêm trọng [cân nhắc nguy cơ/ lợi ích khi phối hợp] → thận trọng hoặc chưa rõ hậu quả; trong đó 2 mức có ý nghĩa lâm sàng là mức nguy hiểm [chống chỉ định] và mức nghiêm trọng. Việc phân độ chỉ có tính tương đối vì hậu quả xảy ra khác nhau rất nhiều giữa các người bệnh do ảnh hưởng của lứa tuổi, cơ địa, bệnh mắc kèm, đặc biệt là chức năng của cơ quan bài xuất thuốc là gan và thận.
Cần lưu ý rằng tương tác thuốc công bố trên các tài liệu chỉ đánh giá từng cặp 2 thuốc, kết quả có thể sẽ khác đi nhiều khi sử dụng đồng thời nhiều thuốc. Do đó các thông tin về tương tác thuốc chỉ có giá trị tham khảo; quyết định cuối cùng phải căn cứ vào diễn biến lâm sàng và kết quả xét nghiệm khi điều trị ở người bệnh cụ thể. Các cảnh báo về tương tác thuốc đặc biệt quan trọng với các thuốc có phạm vi điều trị hẹp và các thuốc cần theo dõi chặt chẽ khi sử dụng [ví dụ thuốc chống đông máu, thuốc chống tăng huyết áp, điều trị đái tháo đường…]. Những người bệnh có nguy cơ cao khi gặp tương tác thuốc là các người bệnh cao tuổi, người bệnh có sự suy giảm chức năng gan và/ hoặc thận.
Tương tác thuốc – thuốc chỉ là một trong nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến đáp ứng của người bệnh với điều trị. Nhiệm vụ chủ yếu của người thầy thuốc là xác định tương tác có xảy ra hay không và mức độ ảnh hưởng của nó. Khi thấy có những tác dụng không mong muốn, phải nghĩ đến khả năng gặp tương tác bất lợi. Đánh giá cẩn thận toàn bộ tiền sử dùng thuốc của người bệnh là quan trọng vì khả năng tương tác không chỉ xảy ra với các thuốc có trong đơn mà còn có thể xảy ra do người bệnh dùng các thuốc không kê đơn, dùng thuốc do nhiều thầy thuốc chỉ định.
Thuốc có phạm vi điều trị hẹp:
- Theophylin, Mã ATC: R03DA04
Tài liệu tham khảo:
BỘ Y TẾ [2015], Dược thư Quốc gia Việt Nam, lần xuất bản thứ hai, NXB khoa học và kỹ thuật. [trang 95 – 97]
DSCKI. Phạm Văn Voi
Đào thải thuốc là các quá trình chịu trách nhiệm loại bỏ bằng cách vật lý đối với một loại thuốc ra khỏi cơ thể, ở dạng không thay đổi hoặc ở dạng sản phẩm chuyển hóa sinh học. Các con đường chính để bài tiết thuốc là nước tiểu và mật. Trong một số trường hợp, sự thải trừ thuốc khỏi cơ thể cũng sẽ được đi qua phổi [đối với thuốc có tính bay hơi hoặc sản phẩm chuyển hóa của thuốc] và qua mồ hôi hay qua sữa, nước mắt, tinh dịch, tóc và nước bọt.
Đào thải thuốc là quá trình các dược chất được loại bỏ khỏi cơ thể. Tất cả các loại thuốc cuối cùng đều được đào thải khỏi cơ thể, mặc dù có nhiều con đường khác nhau có thể tham gia vào quá trình này. Một số loại thuốc trải qua quá trình chuyển hóa trước khi được bài tiết, trong khi các loại thuốc khác phần lớn được thải trừ nguyên vẹn ở dạng bào chế ban đầu.
Trong đó, thận có nhiệm vụ đào thải thuốc đối với phần lớn các chất hòa tan trong nước. Còn lại, hệ thống mật cũng có thể bài tiết các loại thuốc không được tái hấp thu qua đường tiêu hóa. Lượng thuốc còn lại sẽ được bài tiết qua ruột, nước bọt, mồ hôi, sữa mẹ và phổi nhưng với lượng là không đáng kể. Tuy nhiên, một số loại thuốc mê dễ bay hơi vẫn có thể được đào thải khi thở ra qua phổi. Ngoài ra, ngay cả nồng độ thuốc nhỏ trong sữa của phụ nữ đang cho con bú cũng có thể ảnh hưởng đến trẻ đang bú mẹ.
Thời gian đào thải thuốc ra khỏi cơ thể cũng tùy thuộc vào từng loại thuốc dựa trên đặc điểm, nồng độ trong máu và tốc độ chuyển hóa thành các sản phẩm dễ đào thải hơn. Theo đó, những thuốc có kích thước nhỏ, tốc độ chuyển hóa nhanh sẽ có thời gian đào thải thuốc ra khỏi cơ thể mau chóng hơn và ngược lại. Hơn nữa, thời gian đào thải thuốc ra khỏi cơ thể còn tùy thuộc vào chức năng của cơ quan chịu trách nhiệm trên con đường đào thải thuốc. Ví dụ, ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn, độ lọc cầu thận giảm sút, thời gian đào thải thuốc ra khỏi cơ thể đối với thuốc chuyển hóa qua thận sẽ kéo dài. Điều này có nghĩa thuốc sẽ duy trì nồng độ cao trong máu trong thời gian dài, độc tính của thuốc cũng sẽ tăng cao hơn nếu có.
Khoảng 20% huyết tương được lọc qua cầu thận vào dịch siêu lọc thận. Phần lớn nước và chất điện giải sau đó được tái hấp thu thụ động hoặc tích cực vào máu từ ống thận và không được bài tiết qua nước tiểu.
Ngược lại, các hợp chất phân cực, chẳng hạn như hầu hết các chất chuyển hóa của thuốc, không thể khuếch tán trở lại tuần hoàn một cách dễ dàng, nên sẽ được bài tiết ra khỏi cơ thể qua nước tiểu.
Sự bài tiết thuốc qua thận thường giảm dần theo tuổi và độ thanh thải qua thận của một người ở tuổi 80 được coi là xấp xỉ một nửa so với tuổi 30. Do đó, các thuốc được đào thải chủ yếu qua thận có thể yêu cầu dùng một nửa liều cho bệnh nhân cao tuổi, để giảm nguy cơ tác dụng phụ.
Các yếu tố khác nhau có thể ảnh hưởng đến sự đào thải thuốc qua thận, chẳng hạn như:
- Thuốc liên kết với các protein lớn trong huyết tương không thể được lọc ra khỏi huyết tương, và do đó vẫn còn trong tuần hoàn máu.
- Các thuốc và chất chuyển hóa chưa ion hóa thường có thể khuếch tán ra ngoài ống thận và được tái hấp thu vào máu.
- Độ pH của nước tiểu có thể làm thay đổi sự tái hấp thu và bài tiết do có tác động ảnh hưởng đối với sự ion hóa của axit và bazơ yếu.
- Các chất ức chế chuyển hóa có thể làm thay đổi hoạt động bài tiết ở ống thận của nhiều loại thuốc, đặc biệt khi nồng độ thuốc cao.
Các yếu tố khác nhau có thể ảnh hưởng đến sự đào thải thuốc qua thận
Một số thuốc và chất chuyển hóa có thể được bài tiết qua mật vì các loại này có thể đi qua biểu mô đường mật thông qua vận chuyển bài tiết tích cực. Khi nồng độ thuốc trong cơ thể cao, các chất vận chuyển bài tiết có thể bị bão hòa và sự bài tiết đạt đến giới hạn trên.
Thuốc thải trừ qua mật có khối lượng phân tử lớn