Bài viết thứ 112 trong 184 bài thuộc chủ đề Các bài viết của Bác sĩ Trần Công
Các kháng sinh hiện nay trên thị trường đa phần là các kháng sinh phổ rộng, nghĩa là nó có thể trị được chứng nhiễm khuẩn ở nhiều nơi, nhiều vi khuẩn khác nhau. Tất nhiên nó vẫn có những lựa chọn ưu tiện cho mỗi loại. Bài viết sau đây khái quát về các loại kháng sinh hay sử dụng, chỉ định và các lưu ý khi dùng. Giới hạn trong các kháng sinh dùng tại cộng đồng chứ không phải trong bệnh viện.
Trước hết phải thống nhất nguyên tắc : chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
Các nhiểm khuẩn đường hô hấp
Nhiễm khuẩn hô hấp trên [ upper respiratory tract infection ]
- Đường hô hấp trên bao gồm toàn bộ cấu trúc đường hô hấp từ thanh quản trở lên , bao gồm cả tai, xoang, V.A, Amydan.
- Vi khuẩn thường gặp ở đường hô hấp trên là các vi khuẩn gram dương : liên cầu, tụ cầu, phế cầu.
- Kháng sinh đầu tiên nên lựa chọn là các các betalactam , chủ trị vi khuẩn gram dương. Không nên quan niệm các kháng sinh cephalosporin thế hệ sau thì tốt hơn thế hệ trước, thực tế các cepha thế hệ càng cao thì càng hướng về vi khuẩn gram âm nhiều hơn, các vi khuẩn gram dương gây viêm hô hấp trên vẫn nhạy với amoxcillin và cepha thế hệ 1,2 .Lựa chọn theo thứ tự :
+ AMOXICILLIN : liều 50 – 100 mg/ kg/ ngày chia 2-3 lần : kháng sinh này khá lành tính và ít tác dụng phụ .
+ AMOXCILLIN – CLAVULANIC [ augmentin ,claminat, klamentin, shinacin…] trẻ con có 3 loại 250 mg amox/ 31.25 mg clavulanic, 500 mg amox/ 62.5 mg clavulanic, 500 mg/. 125 mg clavulanic. Thành phần Clavulanic rất dễ gây tiêu chảy, do đó nên lựa chọn loại có hàm lượng Clavulanic thấp : 31.25 hoặc 62.5 . Liều tính theo liều amoxcillin [ 50-90 mg/kg/ngày], khi dùng kháng sinh này nên uống kèm theo men vi sinh [ enterogeminal , normagut….] nên uống cách kháng sinh 1-2 giờ.
+ CEFUROXIME là cephalosporin thế hệ 2 liều 20-30 mg/ kg/ ngày chia 2 lần . trung bình cứ 1 gói 125 mg cho 5 kg cân nặng.
+ CEFACLOR 125 mg [ cepha thế hệ 2 ] : 1 gói cho mỗi 5 kg cân nặng.
+ Các cephalosporin thế hệ 3 ] : cepodoxime 10 mg/ kg/ ngày chia 2 lần. Cefdinir 15 mg/kg/ngày chia 2 lần. Cefixime 6-10 mg/kg/ngày chia 2 lần.
* Lưu ý các kháng sinh này đã dùng thì phải dùng ít nhất 5 ngày nếu bệnh có đáp ứng , không được thấy bệnh khỏi hay giảm nhiều mà ngưng thuốc trước 5 ngày.
+ Kháng sinh nhóm MACROLIDE.
AZITHROMYCIN : 10 mg/ kg/ngày – uống 1 lần lúc bụng đói, uống 3-5 ngày nếu có đáp ứng.
CLARYTHROMYCIN : 15 mg/ kg/ngày, chia 2 lần, 5-7 NGÀY.
ERYTHROMYCIN : 40-50 mg/kg/ngày chia 2 lần, trung bình 1 gói 250 mg cho mỗi 5 kg cân nặng.
+ 1 số kháng sinh khác như : Trimethoprim – sulfamethoxazon[ BISEPTOL, COTRIM, BACTRIME], loại phối hợp ERYBACT [ erythromycin + trimethoprime+ sulfamethoxazone] : Mặc dù có thể có tác dụng nhưng theo tôi không nên dùng trong trường hợp này vì khả năng gây dị ứng cao, nguy hiểm cho 1 số cháu có bệnh lí về máu, trong khi có rất nhiều sự lựa chọn an toàn và hiệu quả hơn. - Những trường hợp viêm tai giữa cấp, viêm xoang cấp… thì nên lựa chọn AMOXICLLIN – CLAVULANIC vì khả năng đi vào mô tai và xoang tốt hơn các loại khác , và liều cũng nên dùng cao : 75-90 mg/kg/ngày tính theo amoxicillin.
Nhiễm trùng hô hấp dưới : Viêm phổi cộng đồng
- AMOXICLIN hoặc AMOXICILLIN – CLAVULANIC : 90 mg/kg/ngày chia 2 lần [ tính theo AMOX]
- CEFDINIR : 14 mg/kg/ngày chia 2 lần.
- CEPODOXIME : 10 mg/ kg/ngày chia 2 lần.
- Không khuyên dùng CEFIXIME.
- Với trẻ trên 5 tuổi bị viêm phổi : phối hợp thêm AZITHROMYCIN 10 mg/kg/ngày tối đa 500 mg/ ngày, Với trẻ dưới 5 tuổi sau 2 ngày nếu thấy không hoặc chậm đáp ứng thuốc thì phối hợp thêm azithromycin liều như trên.
Sau 2 ngày [ sau 4 cữ dùng kháng sinh ] cần đánh giá đáp ứng thuốc. nếu đáp ứng tốt thì tiếp tục ít nhất 7-10 ngày. Nếu đáp ứng chậm hoặc không đáp ứng cần xem xét đổi kháng sinh hoặc phổi hợp thêm 1 kháng sinh nhóm khác. Riêng với AZITHROMYCIN nếu đáp ứng tốt thì dùng 5 ngày vì bán thải của thuốc dài.
Vấn đề điều trị kháng sinh tại chỗ
- Với viêm tai giữa cấp có mủ , sau khi lau rửa sạch mủ có thể nhỏ kháng sinh dạng dung dịch : CIPROFLOXACIN, CHLORAMPHENICOL.
- Không khuyến cáo phun khí dung kháng sinh [ GENTAMYCIN ] cho nhiểm khuẩn hô hấp trên.
Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa
Chỉ định kháng sinh khi :
- Đi phân lỏng có máu trong phân, có thể thấy bằng mắt thường hoặc soi dưới kính hiển vi.
- Tiêu chảy mà nghi ngờ bệnh tả :
+ Tiêu chảy ồ ạt phân toàn nước trắng đục như nước vo gạo, mất nước nặng.
+ Trẻ trên 2 tuổi tiêu chảy mất nước nặng.
+ Trẻ dưới 2 tuổi : bị tiêu chảy mà trong vùng đang có dịch tả.
+ Suy giảm miễn dịch.
Các trường hợp tiêu chảy khác không dùng kháng sinh.
- Các kháng sinh có thể dùng :
+ CIPROFLOXACIN 30 mg/kg/ngày chia 2 lần.
+ TRIMETHOPRIME – SULFAMETHOXAZON [ biseptol, cotrim, bactrim..] : viên 480 mg , liều 1 viên/ 10 kg [ 48 mg/kg/ngày] chia 2 lần.
+ CEFIXIME : 10 mg/kg/ngày chia 2 lần.
+ AZITHROMYCIN : 20 mg/ kg/ ngày liều duy nhất. hoặc 20 mg/ kg/ngày thứ nhất, 10 mg/ kg/ngày cho ngày thứ 2 và thứ 3.
+ METRONIDAZOLE cho những trường hợp viêm ruột do lỵ amip : 30 mg/kg/ngày chia 2 lần.
Nhiễm khuẩn da mô mềm
- Tác nhân thường do tụ cầu da, tụ cầu vàng, liên cầu.
- Chọn 1 trong các kháng sinh sau :
+ AMOXICILLIN, hoặc AMOX-CLAVULANIC ; liều 75- 90 mg/ kg/ngày[ tính theo Amoxicillin ].
+ CEFDINIR : 14 mg/ kg/ ngày.
+ Erythromycin : 50 mg/ kg/ ngày.
+ Tại chỗ có thể thoa FUCIDIN.
Nhiễm khuẩn tiết niệu
- Biểu hiện tiểu đau , tiểu lắt nhắt, tiểu máu, tiểu đục.
+ BISEPTOL 480 mg [ tên khác : COTRIME ] : 1 viên cho mỗi 10 kí lô cân nặng , chia 2 lần.
+ CIPROFLOXACIN : 30 mg/ kg/ ngày.
+ AMOX-CLAvulanic : 50 – 90 mg/ kg/ ngày.
+ CEFUROXIME : 30 mg/ kg/ ngày.
+ CEPODOXIME, CEFIXIME.
- Với các trường hợp viêm quy đầu, bao quy đầu có mủ hoặc không , uống thuốc như trên , vệ sinh tại chỗ bằng nước muối, thoa kháng sinh tại chỗ : Fucidin, gentrison.
Note : bài viết theo quan điểm cá nhân , không phải phác đồ. Đứng trước tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn như hiện nay việc dùng kháng sinh cần theo chỉ định bác sĩ.
Tài liệu tham khảo
//www.facebook.com/diendannhikhoa/posts/479079195622939
Dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng lớn đã được sử dụng để xác định tần suất của tác dụng không mong muốn từ rất phổ biến đến hiếm. Tần suất quy định cho tất cả các tác dụng không mong muốn khác [ví dụ, xuất hiện dưới 1/10.000] được xác định chủ yếu từ các số liệu sau khi thuốc lưu hành và nhằm nói đến tỷ lệ báo cáo hơn là tần suất thực.
Quy ước dưới đây được sử dụng để phân loại tần suất:
Rất phổ biến > 1/10.
Phổ biến > 1/100 và < 1/10.
Không phổ biến > 1/1000 và < 1/100 .
Hiếm > 1/10.000 và < 1/1000.
Rất hiếm < 1/10.000.
Nhiễm khuẩn và nhiễm kí sinh trùng:
Phổ biến: Nhiễm nấm Candida trên da và niêm mạc.
Rối loạn hệ máu và bạch huyết:
Hiếm: Giảm bạch cầu có hồi phục [kể cả giảm bạch cầu trung tính] và giảm tiểu cầu.
Rất hiếm: Mất bạch cầu hạt có hồi phục và thiếu máu tan máu. Kéo dài thời gian chảy máu và thời gian prothrombin.
Rối loạn hệ miễn dịch:
Rất hiếm: Phù mạch thần kinh, phản vệ, hội chứng giống bệnh huyết thanh, viêm mạch quá mẫn.
Rối loạn hệ thần kinh:
Không phổ biến: Chóng mặt đau đầu.
Rất hiếm chứng tăng động có hồi phục và co giật. Có thể xuất hiện co giật ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận hoặc dùng liều cao.
Rối loạn đường tiêu hóa:
Người lớn:
Rất phổ biến: Tiêu chảy.
Phổ biến: Buôn nôn, nôn.
Trẻ em:
Phổ biến: Tiêu chảy, buồn nôn, nôn.
Mọi đối tượng:
Buồn nôn thường xuất hiện hơn khi uống những liều cao. Nếu có dấu hiệu của các phản ứng trên đường tiêu hóa, có thể uống AUGMENTIN vào đầu bữa ăn để làm giảm nhanh phản ứng này.
Không phổ biến: Khó tiêu.
Rất hiếm: Viêm đại tràng do kháng sinh [kể cả viêm đại tràng giả mạc và viêm đại tràng xuất huyết]. [Xem Cảnh báo và Thận trọng]
Lưỡi lông đen.
Rất hiếm có các báo cáo về thay đổi màu răng ở trẻ. Vệ sinh răng miệng tốt có thể phòng tránh thay đổi màu răng.
Rối loạn gan mật:
Không phổ biến đã ghi nhận tăng vừa phải AST và/hoặc ALT ở những bệnh nhân điều trị với kháng sinh nhóm beta-lactam, nhưng chưa biết ý nghĩa của những phát hiện này.
Rất hiếm: Viêm gan và vàng da ứ mật những biến cố này đã được ghi nhận khi sử dụng các penicillin và cephalosporin khác. Những biến cố về gan chủ yếu được báo cáo ở nam giới và bệnh nhân cao tuổi và có thể liên quan đến thời gian điều trị kéo dài.
Trẻ em:
Rất hiếm có báo cáo về những biến cố này ở trẻ em.
Mọi đối tượng:
Các dấu hiệu và triệu chứng thường xuất hiện trong hoặc ngay sau khi điều trị nhưng một số trường hợp có thể không trở nên rõ ràng cho đến vài tuần sau khi ngừng thuốc. Các biến cố này thường hồi phục. Những biến cố trên gan có thể nặng và trong một số trường hợp cực hiếm đã có báo cáo tử vong. Hầu hết các trường hợp này thường xảy ra ở những bệnh nhân đang bị bệnh nặng tiềm ẩn hoặc đang dùng nhũng thuốc đã biết có khả năng ảnh hưởng đến gan.
Rối loạn da và mô dưới da:
Không phổ biến: Ban trên da, ngứa, mày đay.
Hiếm: Hồng ban đa dạng.
Rất hiếm: Hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử thượng bì nhiễm độc, viêm da bóng nước bong vẩy và mụn mủ ngoại ban toàn thân cấp tính [AGEP].
Nên ngừng điều trị nếu có bất kỳ phản ứng viêm da quá mẫn nào xảy ra.
Rối loạn thận và tiết niệu:
Rất hiếm: Viêm thận kẽ, tinh thể niệu [xem Quá liều]
Thông báo cho bác sĩ những tác dụng không mong muốn gặp phải khi dùng thuốc.