Thuốc kháng viêm cho phụ nữ sau sinh
|
1.Thuốc gây mê toàn thân và thuốc an thần cho trẻ nhỏ và phụ nữ có thai Thuốc gây mê và thuốc an thần cần thiết cho trẻ sơ sinh, trẻ em và phụ nữ mang thai trong trường hợp cần tiến hành phẫu thuật hoặc thủ thuật khác gây đau và stress, đặc biệt trong trường hợp đe dọa tính mạng và không thể trì hoãn phẫu thuật. Ngoài ra, việc không điều trị giảm đau có thể gây hại cho trẻ và ảnh hưởng đến hệ thần kinh đang phát triển của trẻ. FDA Hoa Kỳ cũng khuyến khích cán bộ y tế báo cáo các biến cố bất lợi ghi nhận được liên quan đến các thuốc này. Ngày 14/12/2016, Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA Hoa Kỳ) đã thông báo về việc sử dụng lặp lại hoặc kéo dài thuốc gây mê toàn thân và thuốc an thần khi tiến hành phẫu thuật hoặc thủ thuật ở trẻ dưới 3 tuổi hoặc phụ nữ mang thai ở 3 tháng cuối của thai kỳ có thể ảnh hưởng đến sự phát triển não bộ của trẻ. Khuyến cáo dành cho CBYT: Cần đánh giá cân bằng lợi ích - nguy cơ khi sử dụng thuốc gây mê trên trẻ nhỏ và phụ nữ mang thai, đặc biệt khi tiến hành các thủ thuật can thiệp có thể kéo dài hơn 3 giờ hoặc tiến hành nhiều thủ thuật cho trẻ em dưới 3 tuổi. 2. NSAID: Không sử dụng cho phụ nữ có thai từ tháng thứ 6 của thai kỳ Các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) được sử dụng trong nhiều tình trạng bệnh lý, đặc biệt trong giảm đau, hạ sốt và chống viêm (khớp). Trong đó, có nhiều thuốc được cấp phát không cần đơn và có thể sử dụng để tự điều trị. Một số lượng lớn phụ nữ có thai vẫn đang dùng NSAID từ tháng thứ 6 của thai kỳ. Cơ quan Quản lý Dược phẩm Pháp (ANSM) đã nhắc lại chống chỉ định của mọi loại NSAID (như ibuprofen, ketoprofen, diclofenac, …) và kể cả aspirin, thuốc bán theo đơn hoặc không cần đơn (OTC) cho phụ nữ có thai từ tháng thứ 6 của thai kỳ với bất kể thời gian và đường dùng nào của thuốc (đường uống, đường tiêm hay ngoài da). Đặc biệt, chống chỉ định sử dụng các thuốc chứa celecoxib và etoricoxib trong toàn bộ thai kỳ. Các thuốc này có thể gây ra độc tính cho thai nhi, ngay cả khi chỉ sử dụng 1 liều duy nhất, với nguy cơ tổn thương thận và tim phổi có thể gây tử vong cho thai nhi hoặc trẻ sơ sinh. Cần có hướng dẫn cụ thể về các liệu pháp thay thế dùng thuốc và không dùng thuốc trong từng giai đoạn của thai kỳ. Đặc biệt, NSAID chỉ được sử dụng cho đến tháng thứ 5 của thai kỳ khi thật sự cần thiết, với liều thấp nhất có hiệu quả và trong khoảng thời gian ngắn nhất. Khuyến cáo dành cho CBYT: Chống chỉ định mọi loại NSAID (như ibuprofen, ketoprofen, diclofenac…) và kể cả aspirin cho phụ nữ có thai từ tháng thứ 6 của thai kỳ. Chống chỉ định sử dụng các thuốc chứa celecoxib và etoricoxib trong toàn bộ thai kỳ. NSAID chỉ được sử dụng cho đến tháng thứ 5 của thai kỳ khi thật sự cần thiết, với liều thấp nhất có hiệu quả và trong khoảng thời gian ngắn nhất. 3. Codein và tramadol trên trẻ em và phụ nữ cho con bú Năm 2013, FDA mới chỉ giới hạn sử dụng hai hoạt chất này trên trẻ em dưới 18 tuổi với chỉ định giảm đau sau phẫu thuật amydal và sùi vòm họng miệng. Những khuyến cáo mới năm 2017 này tiếp tục giới hạn sử dụng codein và tramadol một cách chặt chẽ hơn, cụ thể như sau: - Chống chỉ định codeine trong điều trị ho và tramadol trong điều trị đau ở trẻ em dưới 12 tuổi. - Chống chỉ định mới trên nhãn tramadol ở trẻ em dưới 18 để điều trị đau sau phẫu thuật amydal hoặc sùi vòm họng. - Tránh sử dụng codeine và tramadol ở thiếu niên từ 12 - 18 tuổi bị béo phì hoặc có bệnh lý hô hấp (ngưng thở khi ngủ, hoặc bệnh phổi nghiêm trọng) có thể làm tăng nguy cơ bệnh lý đường thở nghiêm trọng. - Không nên sử dụng codeine và tramadol trên phụ nữ đang cho con bú do có thể gây ADR nghiêm trọng cho con, bao gồm buồn ngủ quá mức, khó thở và các bệnh lý đường thở nghiêm trọng khác có thể gây tử vong. Cán bộ y tế cần chú ý các chế phẩm đơn thành phần chứa codein và tramadol chỉ được FDA phê duyệt sử dụng trên người lớn. Ho thường là triệu chứng thứ phát của nhiễm khuẩn, không nghiêm trọng và có thể tự phục hồi nên việc sử dụng các thuốc trị ho có thể không thực sự cần thiết. Sự buồn ngủ của trẻ bú mẹ khi người mẹ dùng codein/paracetamol cao hơn nhóm dùng paracetamol đơn lẻ. Cần tư vấn người chăm sóc trẻ cần theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu về hô hấp của trẻ khi có phơi nhiễm với codein và tramadol và cần ngừng sử dụng thuốc và đưa ngay trẻ tới cơ sở y tế gần nhất. 16/06/2011 Giới thiệu Đau trong quá trình mang thai có thể do những tình trạng cấp tính như tổn thương hoặc nhiễm khuẩn, hoặc do bệnh lý kèm theo như viêm khớp dạng thấp. Cơn đau dai dẳng nếu được xử trí không thích hợp có thể gây nên tình trạng trầm cảm và lo lắng. Điều này có thể ảnh hưởng đến sức khỏe tâm sinh lý của người phụ nữ và có thể gây ảnh hưởng không tốt cho thai kỳ. Người phụ nữ không nhất thiết phải chịu đựng cơn đau trong suốt quá trình mang thai và cho con bú. Các thuốc giảm đau thông thường như paracetamol, aspirin, thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) và opioids tương đối an toàn nếu được sử dụng một cách hợp lý. Trong quá trình tư vấn cho người phụ nữ về việc sử dụng thuốc trong giai đoạn mang thai, cần nhấn mạnh rằng tất cả các cặp vợ chồng đều có nguy cơ khoảng 3% sanh ra trẻ có khuyết tật bẩm sinh và khoảng 15% thai kỳ có thể bị sẩy, dù cho đã dùng bất cứ loại thuốc nào. Trên 85% số phụ nữ có dùng thuốc trong khi mang thai và thuốc giảm đau là các chế phẩm thường được dùng nhất, sau các loại vitamin, trong các tam cá nguyệt của thai kỳ, với trên 50% số phụ nữ sử dụng các thuốc giảm đau trong giai đoạn mang thai. Nguy cơ của việc dùng thuốc cần được xem xét trong bối cảnh chung này. Vì vậy, cả thai phụ và thầy thuốc đều có thể đưa ra quyết định đúng đắn và cân nhắc nguy cơ xảy ra do thuốc so với việc không điều trị đau trong suốt thời kỳ mang thai và cho con bú.
Paracetamol là loại thuốc giảm đau và hạ sốt được sử dụng rộng rãi nhất tại Úc, đặc biệt là đối với thai phụ. Mặc dù hoạt chất này dễ dàng qua nhau thai dưới dạng không liên hợp, nhưng liều điều trị không làm gia tăng nguy cơ khuyết tật bẩm sinh hay các biến chứng thai kỳ khác. Một điều đáng ngạc nhiên là không có nghiên cứu tiền cứu có đối chứng nào về việc sử dụng paracetamol trong khi mang thai mặc dù hoạt chất này đang được sử dụng rộng rãi. Thuốc này không được xem là chất gây quái thai mặc dù một số nghiên cứu hồi cứu kể cả Dự án Hợp tác Chu sinh Hoa Kỳ cho thấy có sự gia tăng nguy cơ của bất kỳ bất thường bẩm sinh nào và đặc biệt là tăng nguy cơ trật khớp hông bẩm sinh ở những trẻ có tiếp xúc với hoạt chất này. Một nghiên cứu có đăng ký của Đan Mạch trên 26 424 trẻ có tiếp xúc với paracetamol trong tử cung vào ba tháng đầu thai kỳ đã chứng tỏ không có sự gia tăng tỷ lệ khuyết tật bẩm sinh so với nhóm đối chứng không có phơi nhiễm. Aspirin Aspirin được dùng để điều trị cơn đau nhẹ và hạ sốt, aspirin liều thấp cũng được một số bác sĩ sản khoa chỉ định (thường kết hợp với heparin) để làm giảm tác dụng có hại ở thai phụ mắc hội chứng kháng phospholipid và sấy thai tái phát. Nói chung, aspirin không liên quan với sự gia tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh, mặc dù một phân tích tổng hợp đã gợi ý mối liên quan giữa việc dùng aspirin vào ba tháng đầu thai kỳ và sự gia tăng nguy cơ mắc bệnh hở thành bụng bẩm sinh. NSAIDs Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) bao gồmibuprofen, naproxen, indomethacin và diclofenac là các chất ức chế cyclo-oxygenase, được sử dụng rộng rãi để điều trị cơn đau nhẹ đến trung bình và hạ sốt. Ở bào thai và trẻ sơ sinh, cyclo-oxygenase là chất giãn mạch có tác dụng mạnh đối với ống động mạch và động mạch phổi. Việc ức chế chất này có thể gây đóng sớm các ống động mạch. Các thuốc kể trên không được chứng minh làm gia tăng nguy cơ khuyết tật bẩm sinh về cấu trúc hay các biến chứng khác như sanh non hay trẻ sinh nhẹ cân. Tuy nhiên, một nghiên cứu bệnh-chứng và nghiên cứu đoàn hệ quan sát của Scandinavia đã chứng tỏ sự gia tăng nguy cơ sẩy thai khi dùng NSAIDs trong ba tháng đầu thai kỳ nhưng không có bằng chứng về các biến chứng thai kỳ khác. Thiếu sót chính trong nghiên cứu này là dựa trên kê đơn, hồi cứu và không kiểm soát các chỉ định của việc sử dụng NSAIDs (ví dụ như sốt hay nhiễm siêu vi). Một nghiên cứu tại California cũng đã chứng minh sự gia tăng 80% nguy cơ sẩy thai có liên quan đến việc sử dụng aspirin và NSAIDs trong ba tháng đầu thai kỳ. Không thấy mối liên quan này đối với paracetamol. Một cơ chế được đề nghị để giải thích sự gia tăng nguy cơ sẩy thai là do tác động lên quá trình tổng hợp prostaglandin làm cản trở sự làm tổ. Nên trấn an những phụ nữ đã vô tình sử dụng NSAIDs trong ba tháng đầu thai kỳ, nhưng các thuốc giảm đau khác như paracetamol được khuyến cáo là lựa chọn ưu tiên cho việc sử dụng tiếp theo. Chống chỉ định sử dụng NSAIDs sau 30 tuần thai kỳ do khả năng gây đóng sớm ống động mạch và tăng huyết áp động mạch phổi ở thai nhi. Liều cao NSAIDs trong ba tháng cuối thai kỳ cũng có thể làm giảm tưới máu thận và lượng nước tiểu của bào thai. Vì vậy, NSAIDs đôi khi được sử dụng như một can thiệp để làm giảm lượng nước ối và khả năng sa dây rốn trong trường hợp song thai một ối. Phần lớn các trường hợp giảm lượng nước tiểu có thể phục hồi được, nhưng đã có báo cáo về những ca chỉ phục hồi một phần và thậm chí là tử vong do suy thận vô niệu. Tương tự như các NSAIDs cũ, các chất ức chế COX-2 tác động trên ống động mạch và tưới máu ở thận và ruột của bào thai hay trẻ sơ sinh. NSAIDs dùng tại chỗ cho nồng độ trong máu không đáng kể và được xem như tương đối an toàn trong giai đoạn mang thai mặc dù sự hấp thu tăng lên khi bôi trên diện tích rộng hay có dùng nhiệt. Các opioid Các opioid như codeine, oxycodone, hydromorphone, hydrocodone và morphine, cũng như pethidine và tramadol, được chỉ định để điều trị cơn đau trung bình đến nặng. Codeine được dùng rộng rãi trong các chế phẩm không kê đơn. Nói chung, các thuốc giảm đau opioid không liên quan với sự gia tăng khuyết tật bẩm sinh hay các biến chứng khác như sẩy thai. Đã có dữ liệu về việc theo dõi sự phát triển thần kinh lâu dài ở những trẻ có phơi nhiễm. Điều cần quan tâm đối với những thuốc này là việc sử dụng kéo dài có thể dẫn đến phụ thuộc và dung nạp thuốc ở người mẹ và hội chứng cai thuốc ở trẻ sơ sinh. Những phụ nữ bị cơn đau dai dẳng có thể cần liều cao opioid trong thời gian mang thai nên được tư vấn về việc tăng cường điều trị đau trước khi mang thai. Đôi khi, các thuốc thay thế kể cả thuốc chống trầm cảm ba vòng có thể giúp kiểm soát cơn đau dai dẳng và giảm tiếp xúc với opioid. Thuốc chống trầm cảm ba vòng không liên quan với sự gia tăng tỷ lệ khuyết tật bẩm sinh hay những tác dụng trên sự phát triển thần kinh lâu dài. Thời kỳ cho con bú Paracetamol được xem là an toàn trong giai đoạn cho con bú. Liều thuốc ước tính mà trẻ nhận được qua sữa mẹ khoảng 6% liều dùng của người mẹ. Paracetamol được sử dụng cho trẻ ở liều lớn hơn nhiều so với lượng bài tiết qua sữa. Các thuốc kháng viêm không steroid như ibuprofen và diclofenac có thể dùng được trong thời kỳ cho con bú sữa mẹ. Liều vào trẻ so với liều dùng của mẹ theo thứ tự là 0.65% và 1%, ngay cả ở những phụ nữ dùng liều cao – ví dụ như viên đặt hậu môn diclofenac 75mg. Lợi ích của việc sử dụng những thuốc này, đặc biệt trong giai đoạn sớm hậu sản, là giúp giảm nhu cầu opioid và các nguy cơ có liên quan. Aspirin không được khuyến cáo để điều trị đau trong giai đoạn cho con bú chủ yếu vì thuốc gây tác dụng có hại đáng kể đối với trẻ (liều vào cơ thể trẻ có thể đạt 10%) và hiện có những thuốc thay thế an toàn hơn. Có nguy cơ trên lý thuyết là aspirin có thể gây hội chứng Reye’s ở trẻ. Đa hình di truyền (genetic polymorphism) và các opioid Tính đa hình là tình trạng một nhiễm sắc thể hay một tính chất di truyền có nhiều dạng, đưa đến kết quả có nhiều dạng hình thái cùng hiện diện trong một quần thể. Cytochrome P450 2D6 xúc tác phản ứng O-demethylation codeine thành morphine và sự đa hình di truyền của gen CYP2D6 có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa của codeine. Một trong những đa hình này có thể làm giảm hiệu quả của codeine và gây ảnh hưởng trên lâm sàng. Tường trình ca bệnh về một nhũ nhi, tử vong sau khi người mẹ sử dụng codeine trong giai đoạn hậu sản, đã nhấn mạnh nguy cơ ngộ độc opioid ở những người có kiểu đa hình khác – nhân đôi gen CYP2D6. Kết quả là tạo nên chuyển hóa cực nhanh của codeine và gia tăng đáng kể sản xuất morphine. Điều này có thể gây ngộ độc opioid ở người trưởng thành mặc dù liều dùng thấp, vì vậy các nhũ nhi của những người mẹ này cũng có nguy cơ bị độc tính. Tần suất nhân đôi gen này thay đổi ở những dân số khác nhau, khoảng 1% ở Đan Mạch và Phần Lan, 10% ở Hy Lạp và Bồ Đào Nha và lên đến 30% ở Ethiopia. Cũng có các kiểu đa hình di truyền khác liên quan đến chuyển hóa của morphine mà về mặt lý thuyết có thể làm giảm độ thanh thải của thuốc. Nên lưu ý đến điều này trong thời kỳ cho con bú sữa mẹ và giảm thiểu nguy cơ ngộ độ opioid ở cả mẹ và con. Việc dùng thuốc trong thời gian ngắn không gây ảnh hưởng đáng kể nhưng nếu sử dụng lâu dài có thể gây nguy hiểm, đặc biệt là ở những người có chuyển hóa cực nhanh do nhân đôi gen CYP2D6. Mẹ và trẻ sơ sinh nên được theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu ngộ độc opioid. Trong đa số các trường hợp, sự ức chế thần kinh trung ương xảy ra giống nhau giữa mẹ và con (mặc dù trẻ sơ sinh nhạy cảm hơn với tác động của opioid) và vì thế, nếu người mẹ bị phản ứng có hại của opioid, có thể tiến hành kiểm tra đứa trẻ và loại trừ độc tính. Khi cần giảm đau trong thời gian dài hơn, các thuốc khác như NSAIDs được xem là điều trị hàng đầu. Kết luận và khuyến cáo Tại trung tâm tư vấn MotherSafe, các thai phụ sẽ được trấn an về việc đã vô ý sử dụng thuốc kháng viêm không steroid, nhưng paracetamol được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên để giảm đau và hạ sốt trong thai kỳ. Codeine và thuốc giảm đau opioid khác có thể được dùng hỗ trợ để điều trị cơn đau trầm trọng hơn. Việc sử dụng NSAIDs bị chống chỉ định trong ba tháng cuối thai kỳ và các thuốc giảm đau thay thế cũng nên được cân nhắc trong ba tháng đầu thai kỳ. Tuy nhiên, các thai phụ và thầy thuốc cần yên tâm rằng có những lựa chọn an toàn để điều trị cơn đau, cấp tính và mãn tính, trong thời kỳ mang thai và cho con bú. Nguồn: Debra Kennedy, Director, MotherSafe, Royal Hospital for Women, and Conjoint Lecturer, School of Women's and Children's Health, University of New South Wales, Sydney Australian Prescriber 2011;34:8-10 DS. Nguyễn Thị Thúy Anh (dịch) |
