ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG BỆNH NHÂN NẰM VIỆN
BV.NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
1. Tiêu chí đánh giá
- Thay đổi cân nặng
- Khả năng tiêu thụ thực phẩm
- Triệu chứng tiêu hóa
- Khả năng vận động
- Tình trạng mất mỡ dưới da, teo cơ, phù
2. Mẫu đánh giá theo “Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment [PG-SGA]
2.1. Tiền sử
2.1.1. Giảm cân [0-4 điểm]
Giảm trong 1 tháng [%cân thường ngày] | Giảm trong 6 tháng [%cân thường ngày] | Điểm |
> 10 | > 20 | 4 |
5-9.9 | 10-19.9 | 3 |
3-4.9 | 6-9.9 | 2 |
2-2.9 | 2-5.9 | 1 |
0-1.9 | 0-1.9 | 0 |
2.1.2. Ăn uống [0-5 điểm]
Điểm | |
1 tháng trước | |
- Không đổi | 0 |
- Nhiều hơn | 0 |
- Ít hơn | 1 |
Hiện tại | |
- Giảm lượng | 1 |
- An ít thức ăn cứng | 2 |
- Chỉ ăn thức ăn lỏng | 3 |
- Chỉ uống ít sữa | 3 |
- Ăn rất ít | 4 |
- Nuôi qua sonde hoặc nuôi tỉnh mạch | 0 |
2.1.3. Triệu chứng tiêu hóa 0-12 điểm]
Điểm | |
1 tuần trước | |
- Không có vấn đề | 0 |
- Buồn nôn | 1 |
- Bón | 1 |
- Miệng khô | 1 |
- Không cảm thấy vị thức ăn | 1 |
- Sợ mùi | 1 |
- Mau no | 1 |
- Đau họng | 2 |
- Nuốt khó | 2 |
- Ăn không ngon | 3 |
- Nôn | 3 |
- Tiêu chảy | 3 |
- Đau......................... | 3 |
2.1.4. Khả năng hoạt động [0-4 điểm]
Điểm | |
1 tháng trước | |
- Không hạn chế | 0 |
- Tự ngồi dậy và làm được hoạt động nhẹ | 1 |
- Không làm nổi mọi việc nhưng chỉ nằm tại giường hoặc ghế → ngày | 2 |
- Chỉ là được rất ít hoạt động và phải nằm tại giường hoặc ghế suốt ngày | 3 |
- Nằm liệt giường | 4 |
2.2. Bệnh lý
2.2.1. Tình trạng bệnh nền [0-6 điểm]
Bệnh | Điểm |
Ung thư | 1 |
aiDs | 1 |
Phổi hoặc tim | 1 |
Có vết thương hở, dò tiêu hóa, chấn thương | 1 |
> 65 tuổi | 1 |
Stress | 1 |
2.2.2. Tình trạng stress [0-3 điểm]
Stress | Điểm | |||
0 | 1 | 2 | 3 | |
Sốt [°C] | Không | 37.5-38.5 | > 38.5 | >39 |
Thời gian sốt [giờ] | Không | < 72 | 72 | > 72 |
Sử dụng Steroid [mg/ngày] | Không | < 10 | 10-29.9 | > 30 |
2.3. Khám lâm sàng
1.1.1. Vị trí đánh giá
1.1.1.1. Lớp mỡ dưới da
Quanh hố mắt
Vùng cơ tam đầu
Vùng lưng
1.1.1.2. Khối cơ
Cơ thái dương
Cơ dưới đòn
Cơ vai
Cơ gian sườn
Cơ đùi
Cơ bắp chân
1.1.1.3. Tình trạng phù
Mắt cá Xương cùng
Báng bụng
1.1.2. Tiêu chuẩn cho điểm
0 : Bình thường
1 : Thiếu nhẹ
2 : Thiếu trung bình
3 : Thiếu nặng
3. Cách đánh giá
Trên tổng số điểm của mỗi mục, chia làm 4 tình trạng dinh dưỡng
0-1 : Dinh dưỡng bình thường
2-3 : Suy dinh dưỡng nhẹ hoặc có khả năng suy dinh dưỡng
4-8 : Suy dinh dưỡng trung bình
≥9 : Suy dinh dưỡng nặng
4. Tài liệu tham khảo
4.1. J Bauer, S Capra and M Ferguson. Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment [PG-SGA] as a nutrition assessment tool in patients with cancer. European Journal of Clinical Nutrition 56, 2002, 779-785.
4.2. Ottery FD. Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology. Nutrition 12, 1996, S15- 19.
4.3. Ottery FD. Rethinking nutritional support of the cancer patient: the new field of nutritional oncology. Sem. Oncol. 21, 1994, 770 - 778.
4.4. Ottery FD. Patient-Generated Subjective Global Assessment. In: The Clinical Guide to Oncology Nutrition, ed. PD McCallum & CG Polisena, pp 11 - 23. Chicago : The American Dietetic Association, 2000.
Page 2
BV.NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
1. CÁC KIỂU NUÔI ĂN
1.1. Tự nhiên
- Đường nuôi: qua đường miệng
- Thực phẩm: tự nhiên
1.2. Nhân tạo
- Đường nuôi:
+ Qua đường miệng
+ Qua sonde
+ Qua đường tĩnh mạch
- Thực phẩm: có thay đổi thành phần hóa học
2. NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG MIỆNG
2.1. Ưu điểm:
- Tự nhiên
- Dễ chấp nhận
- Không xảy ra biến chứng cung cấp thừa
2.2. Nhược điểm:
- Thường không thể ăn đủ nhu cầu ở các trường hợp bệnh nặng
2.3. Ăn bổ sung qua đường miệng:
Bổ sung qua bữa ăn phụ và tráng miệng
❖ Bổ sung 500 kcal
- 1 ly Enalaz [Isocal, ensure…] 250 ml cấp 250 kcal
- 1 ly sữa 250 ml cấp 170 kcal
- 1 quả chuối già cấp 80 kcal
❖ Bổ sung 1000 kcal
- 2 ly Enalaz [Isocal, ensure…] 250 ml cấp 500 kcal
- 2 hủ yaourt Vinamilk cấp 200 kcal
- 1 quả chuối già cấp 80 kcal
- 3 cục fromage cấp 200 kcal
3. NHỮNG TRƯỜNG HỢP CẦN NUÔI ĂN NHÂN TẠO
sung 500 kcal | |
- 1 ly Enalaz [Isocal, ensure.. | ..] 250 ml cấp 250 kcal |
- 1 ly sữa | 250 ml cấp 170 kcal |
- 1 quả chuối già | cấp 80 kcal |
sung 1000 kcal | |
- 2 ly Enalaz [Isocal, ensure.. | ..] 250 ml cấp 500 kcal |
- 2 hủ yaourt Vinamilk | cấp 200 kcal |
- 1 quả chuối già | cấp 80 kcal |
- 3 cục fromage | cấp 200 kcal |
3. NHỮNG TRƯỜNG HỢP CẦN NUÔI ĂN NHÂN TẠO
Đặc điểm sinh lý | Dịch nuôi | Đường nuôi | Tình trạng bênh |
1. Không thể ăn | Soup Sản phẩm cao năng lượng Sản phẩm cao đạm, giảm béo | Sonde | Ung thư thực quản, dạ dày Phẫu thuật răng miệng Hôn mê Viêm tụy Bệnh đường mật |
2. Giảm hấp thu | Đạm thủy phân bán phần hay toàn phần - Lactose free - Beó tăng MCT Acid amin, glucose, triglyceride, acid béo. | Sonde Miệng Nuôi ăn tĩnh mạch | Hội chứng ruột kích thích Hội chứng ruột ngắn Tiền Phẫu Dò tiêu hoá |
3. Không thể ăn đủ nhu cầu | Soup Sản phẩm cao năng lượng Acid amin, glucose, triglyceride, acid béo | Sonde Miệng Nuôi ăn tỉnh mạch | Phẫu thuật lớn Bỏng, chấn thương Sốt kéo dài Chán ăn |
4. NUÔI ĂN QUA SONDE
4.1. Đường nuôi
Ngắn hạn [< 6 tuần]: Sonde mũi-dạ dày
Dài hạn [> 6 tuần]: Sonde dạ dày hoặc tá tràng ra da.
4.2. Các loại dung dịch nuôi ăn qua sonde
4.2.1. Elemental [monomeric] formulas
Acid amin tự do, béo < 5% năng lượng
Ưu trương 550-650 mOsm/1000 ml
CĐ: Chức năng tiêu hóa của ruột, tụy kém Tên thương mại: Vivonex
4.2.2. Semi-elemental [oligomeric] formulas
Peptides và acid amin tự do, Ưu trương
CĐ: Chức năng tiêu hóa của ruột, tụy suy giảm
Tên thương mại: Pregestimilk
4.2.3. Polimericformulas
Protein từ sữa hoặc đậu nành, lactose free
Đẳng trương 300 mOsm/ 1000 ml
Tên thương mại: Ensure, enplus, enalaz, isocal...
4.3. Đậm độ các dưỡng chất của dung dịch nuôi ăn qua sonde [% năng lượng]
❖ Đạm: 4-26 %
Đa số là 14-16 %
Đối với loại cao đạm là 18-26 %
❖ Lipid: 1-43%
Ở trường hợp kém dung nạp, béo tăng dần 10g/l mỗi ngày
❖ Xơ: 6-14 g/l
❖ Vitamin và khoáng: theo RDA
4.4. Kỹ thuật
4.4.1. Các loại kỹ thuật nuôi qua sonde
Bơm từng đợt [intermittent bolus]:
- Cử ăn đầu 50-100 ml, tăng từ 100, 150, 200 ml và tối đa là 400 ml/ cử mỗi 8-24 giờ cho đến khi đạt nhu cầu.
- Ở trẻ em sẽ dao động từ 10-200 ml/cử.
Nuôi ăn từng đợt [gravity feedings]:
- Nhỏ giọt trong vòng 30-60 phút.
Nuôi ăn bằng cách nhỏ giọt đều đặn qua sonde:
- Bắt đầu bằng 40-50 ml/giờ trong 18-24 giờ đầu, tăng 25 ml mỗi 8-12 giờ cho đến khi đạt tối đa100 ml/ giờ và 400ml/cử. Trẻ em sẽ dao động từ 10-200ml/cữ.
- Một bữa ăn không quá 3 giờ
4.4.2. Kỹ thuật thực hành nuôi qua sonde
Bệnh nhân nằm ở tư thế cao 30-45 độ khi cho ăn và giữ tư thế này tối thiểu từ 0.5- 2 giờ sau ăn.
Kiểm tra thức ăn thừa trong dạ dày trước mỗi buổi ăn. Nếu còn thừa >10% thì phải tạm hoãn cử ăn kế.
Rửa đường nuôi bằng 30-60 ml nước sau mỗi cử ăn.
4.4.3. Theo dõi khi nuôi ăn qua sonde
Cân nặng, dấu hiệu phù, mất nước, dịch nhập xuất, tính chất phân mỗi ngày
Ion đồ, BUN, albumin mỗi tuần
4.5. Biến chứng của nuôi ăn qua sonde
Vấn đề | Triệu chứng | Nguyên nhân | Xử trí |
Tiêu hóa | |||
Tiêu chảy | > 3 lần/ ngày | - Truyền quá nhanh - Kém dung nạp lactose - Dịch nuôi ưu trương - Nhiễm khuẩn - Albumin máu < 2.5 g/dl | - Giảm tốc độ - Đổi sang loại lactose free - Pha loảng - Một bữa không quá 3 giờ - Truyền albumin |
Tồn đọng ở dạ dày | Thức ăn tồn lại trong dạ dày nhiều | - Truyền quá nhanh - Công thức có béo cao - Albumin máu < 2.5 g/dl | - Giảm tốc độ, tạm ngưng 6-8 giờ sau đó cho truyền lại - Dùng thuốc |
Ói | - Giảm tốc độ, tạm ngưng 6-8 giờ sau đó cho truyền lại. - Dùng thuốc | ||
Cơ học | |||
Tắt ống | - Không rửa ống sau mỗi bữa - Ong nhỏ | - Rửa ống bằng coca cola hoặc viên men tụy, đặc biệt trước và sau khi bơm thuốc - Truyền liên tục | |
Viêm phổi do hít | - Tư thế cho ăn - Dung dịch cao béo - Sonde quá lớn | - Đổi sang đặt sonde tá tràng - Đổi sang dung dịch thấp béo - Dùng sonde nhỏ và mềm hơn | |
Chuyển hóa | |||
Tăng Kali/máu | K/máu > 5.5 meq/l | - Thừa kali/ dịch nuôi | - Chọn loại kali thấp |
Nhiễm toan | - Thiếu nước - Thừa đạm | - Tăng lượng nước tráng ống - Thay loại có đạm thấp | |
Hạ Na/máu | Na/máu < 130 meq/l | - Thiếu Na/ dịch nuôi | - Bổ sung muối |
Tăng đường/máu | Đa niệu Glucose/máu tăng | - Truyền quá nhanh - Nhiễm khuẩn | - Truyền chậm lại - Thấp đường và cao xơ |
Cách bù albumin qua tĩnh mạch [chỉ định khi Albumin/máu < 2 g/dl và có tiêu chảy mặc dù đã dùng dung dịch đạm thủy phân để nuôi ăn]
✓ Liều Albumin [g] = [ 2.5-albumin/máu [g/dl] ] X cân nặng [kg] X 2.5. Sẽ được bù qua 3 ngày và chia đều liều ra mỗi 6 giờ.
✓ Tốc độ truyền: 5ml/phút với Albumin 5% & 1-2ml/phút với Albumin 20%.
✓ Nồng độ Albumin máu sau truyền sẽ duy trì trong vòng 7-10 ngày.
5. NUÔI ĂN ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
5.1. Các kiểu nuôi ăn
❖ Nuôi qua tỉnh mạch trung ương
- Áp suất thẩm thấu: > 1500 mOsm/l
- Nuôi ăn dài ngày
❖ Nuôi ăn qua tỉnh mạch ngoại biên
- Áp suất thẩm thấu: < 900 mOsm/l
- Nuôi ăn ngắn ngày # 10 ngày
- Tối thiểu 50% năng lượng nên từ béo và không vượt quá 2.5 g/kg/d
- Tổng thể tích < 3500 ml/ ngày
5.2. Chỉ định
❖ Nuôi qua tỉnh mạch trung ương
- Không thể nuôi qua đường tiêu hóa quá 7 ngày
- Stress chuyển hóa trung bình đến nặng
- Bệnh tim, gan, thận cần hạn chế lượng nước nhập
- Không thể lấy được đường truyền ngoại biên
❖ Nuôi ăn qua tỉnh mạch ngoại biên
- Tạm không thể nuôi qua đường tiêu hóa trong vòng 5-7 ngày
- Nuôi ăn bổ sung cho đến khi có thể nuôi qua đường tiêu hóa đạt đủ nhu cầu
- Stress chuyển hóa bình thường hoặc tăng nhẹ
- Không cần hạn chế dịch
5.3. Dung dịch nuôi
❖ Acid amin:
- Tỷ lệ acid amin cần thiết : acid amin không cần thiết = 0.7-1
- Tốc độ truyền: < 0.1 g/kg/giờ
- Bắt đầu nên 0.5 g/kg/ngày, tăng mỗi 0.5 g/kg/ngày cho đến khi đạt 1 -2 g/kg chuẩn/ngày
❖ Glucose:
- Tối thiểu 150g glucose/ ngày
- Tốc độ: 0.12-0.24 g/kg/ giờ
- Bắt đầu nên 0.3 g/kg/giờ sau đó tăng dần
❖ Béo:
- 25-35% tổng năng lượng và không được vượt quá 60% [2g/kg/d]
- Tốc độ < 0.11 g/kg/giờ
- Chống chỉ định khi Triglyceride > 400 mg/dl
5.4. Các bước tính toán
- Tính tổng thể tích
- Tính nhu cầu năng lượng
- Tính liều lượng đạm, béo và thể tích dịch chiếm
- Tính nhu cầu điện giải và thể tích dịch tối thiểu sử dụng
- Tính nhu cầu năng lượng còn lại sau khi đã tính đạm, béo để quy ra lượng glucose sẽ phải truyền
- Nồng độ và thể tích dung dịch glucose được quyết định bởi thể tích dịch còn lại có thể truyền.
5.5. Theo dõi
♦♦♦ Sự tăng trưởng
- Cân nặng mỗi ngày
♦♦♦ Chuyển hóa
- Ion đồ, BUN, glucose/máu, men gan, Hb: 3 lần/ tuần
- Đường niệu mỗi ngày
♦♦♦ Sinh hiệu mỗi ngày
- Nước tiểu, nước uống, dịch nhập
- Thân nhiệt
- Tổng trạng
5.6. Biến chứng nuôi ăn tĩnh mạch
♦♦♦ Do catheter
a. Nhiễm trùng catheter nếu nuôi ăn qua tỉnh mạch trung ương
❖ Triệu chứng
- Sốt bất thường không tìm ra nguyên nhân
- Có biểu hiện bất dung nạp glucose
- Thể trạng bệnh nhân xấu đi.
❖ Xử trí
- Ngưng nuôi ăn 48-72 giờ
- Chỉ định rút catheter tức thì [không chờ kết quả cấy]:
+ Có chảy mũ hoặc có dấu hiệu abscess tại vùng đặt
+ Shock nhiễm khuẩn mà không tìm được tác nhân
- Rút catheter sau khi có kết quả cấy
+ Nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến catheter
+ Nhiễm Candida hoặc Pseudomonas
+ Nhiễm đa khuẩn
+ Staphylococcus aureus
- Điều trị kháng sinh từ 2-6 tuần
- Cấy lại máu trong 48 và 72-96 giờ
- Phải hết sốt trong vòng 72-96 giờ sau dùng kháng sinh phù hợp, nếu sốt vẫn tồn tại rút catheter.
b. Tràn khí, máu màng phổi
c. Dò động tĩnh mạch
d. Tổn thương ống ngực
♦♦♦ Chuyển hóa
a. Tăng Glucose máu
❖ Mục tiêu duy trì Glucose/ máu
- Không có rối loạn glucose/ máu trước nuôi ăn: 80 - 110 mg/dl
- Có rối loạn glucose/ máu trước nuôi ăn [dùng insulin, thuốc hạ glucose/ máu]: 150 mg/dl
- Thêm 0.15 đơn vị regular insuline cho mỗi g dextrose Nếu Glucose/ máu >300 mg/dl
- Ngưng nuôi tĩnh mạch
- Ổn định Glucose/ máu đến 400
-
8.0
Điều chỉnh liều insuline trong vòng 24 giờ như sau: - Nếu glucose/ máu vẫn > 200 mg/dl, nếu
+ Bệnh nhân được tiêm insulin dưới da: thêm 50% tổng lượng insulin được dùng trong 24 giờ trước vào tổng lượng dung dịch nuôi ăn/ngày và tăng liều tiêm dưới da gấp đôi.
+ Bệnh nhân được insulin tĩnh mạch: thêm 50% tổng lượng insulin được dùng trong 24 giờ trước vào tổng lượng dung dịch nuôi ăn/ngày và tăng 50% liều tĩnh mạch.
b. Đa niệu thẩm thấu
c. Rối loạn nước điện giải
d. Thiếu vi chất
e. Thiếu acid béo cần thiết
f. Tăng lipid máu
6. DINH DƯỠNG Ở GIAI ĐOẠN CHUYỂN TIẾP
6.1. Phân loại
- Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua sonde
- Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua đường miệng
- Từ nuôi ăn qua sonde sang nuôi ăn qua đường miệng
6.2. Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua sonde
6.2.1. Ở bệnh nhân nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn < 2 tuần và không suy dinh dưỡng
- Qua sonde
+ Nhỏ giọt với tốc độ 40-60ml/giờ, tăng 25 ml mỗi 8-24 giờ.
+ Loại bình thường nếu có hiện tượng kém dung nạp đổi sang dạng có đạm thủy phân [peptide hoặc acid amin]
- Qua tĩnh mạch: phần năng lượng và dưỡng chất thiếu
- Ngưng khi 75% nhu cầu được cung cấp qua tiêu hóa
- Thời gian chuyển tiếp 2-3 ngày
6.2.2. Ở bệnh nhân nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn > 2 tuần hoặc có suy dinh dưỡng
- Tốc độ bắt đầu là 30 ml/giờ và thời gian kéo dài gấp đôi
6.3. Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua đường miệng
6.3.1. Loại thức ăn
- Nên bắt đầu bằng loại dịch trong như nước trái cây kế là nước ngọt sau đó là nước soup trong và sữa hoặc dung dịch cao năng lượng.
- Pha đặc dần từ N đến → và cuối cùng 1
6.3.2. Thể tích
- 30-60 ml/ giờ và uống trong vòng 20-30 phút. Tăng dần 30-60 ml/ giờ mỗi ngày.
- Chỉ khi đạt đủ thể tích nhu cầu mới tăng nồng độ
6.3.3. Thời gian có thể ngưng đường tĩnh mạch: 3-4 ngày khi đạt 75% nhu cầu có thể đạt qua đường miệng
6.4. Từ nuôi ăn qua sonde sang nuôi ăn qua đường miệng
- Nhỏ giọt qua sonde từ 8-20 giờ và tập cho bệnh nhân uống dần qua đường miệng.
- Rút sonde khi bệnh nhân uống đủ thể tích theo nhu cầu
7. TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Block A.S, Mueller C. Enteral and Parenteral Nutrition Support trong “Krause's Food, Nutrition & Diet Therapy. Maham L.K; Escott-Stump, W.B Saunders Company, USA, 2000” p 463 - 481.
- A.S.P.E.N. Board of directors and the clinical guidelines task forceguilines for use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 26, 1, Supplement, 2002, 1SA-18SA.
- Ministry of Health and Welfare; Medico-pharmaceutical Bureau Guideline for Usage of Blood Products [Summary], 2000.
- Aron Cook, Albumin Use to Be Examined. Current Topics from the Drug Information Center. 31, 1, 1-4 [2001].